叙事医学结合OSCE模式在培养血液净化护士人文素质中的应用

刘宁徽，李 玲，欧喜金，吴 单

(安徽医科大学第一附属医院 安徽合肥230022)

目前，专科护士被定义为具有高级的临床知识，丰富的实践经验和技能的护士[1]。血液透析中心需要血液透析专科护士，是指为血液透析患者提供专业性治疗与咨询服务的护理人员。血液透析是治疗终末期肾病的有效方式，也是提高患者生存率与生活质量的关键所在，因此，需要培养专业技术能力较高的血液透析护士[2]。近年来，叙事医学是一种新型模式，通过叙事能力来实践的医学，通过医护人员对患者叙事进行识别、吸收、理解，建立平等信任的关系，目的是为患者提供更好的医疗照顾，叙事医学在我国逐渐得到认可并作为一项人文关怀的重要内容[3-4]。由于教育资源有限及工作繁忙，对护理人员培训往往采用传统的带教模式，即由学生跟随丰富理论知识和丰富经验的教师进行学习，缺乏对护理人员的培训和考核。如何有效地判断护理人员的工作能力，提升培训效果，进而加深护理质量是护理管理者及教育者思考和探索的热门话题[5]。客观结构化临床考试(OSCE)是指将多种考试方法组合，从而对护理人员进行评测的一种组织框架，也是一种有效判断工作能力的评价方法，相较于传统的培训和考核，OSCE能灵活地对护理人员的多种能力进行判断[6]。2018年6月1日～2020年1月1日，我们对30名血液净化护士采用叙事医学结合OSCE考核，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月1日～2020年1月1日在透析中心培训的护理人员60名作为研究对象。纳入标准：护理人员均自愿参与本研究；排除标准：中途退出研究者。将2017年1月1日～2018年6月1日30名血液净化护士作为对照组，年龄19～26(21.9±2.4)岁；将2018年6月1日～2020年1月1日30名血液净化护士作为观察组，年龄18～26(22.6±3.1)岁。两组年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用叙事医学的方式进行培训，具体内容如下：首先设定与血液透析护理相关的叙事病历，要求护理人员阅读相关病例，按照结构、形式、时间等基础要求进行叙事医学的学习，学习结束后进行总结，随后针对有关疾病、护理、心理叙述的相关技巧进行讨论。除对病历技巧进行讨论外，注意培养护理人员的叙述、倾听及表达能力。在进行授课前选择经典的案例，使护理人员体验与疾病有关并形成1篇叙事性写作，进入讲课阶段，带教使用故事引入主题，从患者的角度说明该疾病对其造成的困扰，随后通过查体和辅助检查进行诊断并治疗，最后讲述医护人员与患者之间的感悟。

1.2.2 观察组 在采用叙事医学进行培训基础上采用OSCE考核，具体内容如下。①首先成立OSCE小组：小组成员包括透析中心护士长及其他血液透析小组的护理人员，由护士长担任带教总组长，小组成员包括带教老师及专科成员，护士长与带教老师共同对考点进行设置，包括标准化病例、各站点的考核标准及考核质量进行控制。②设置标准化病例：根据本科室实际情况设计，以典型的终末期肾脏疾病进行规律血液透析治疗为基础，遵从护理程序，设置5～10个考核点，每个病例包含4个名称，包括疾病名称、病史信息、主诉、病程、既往史、过敏史、手术史、血液净化治疗方式及血管通路等。③招募标准患者：招募有表演能力的护理人员为志愿者，由护理人员扮演标准患者并对其进行标准化的培训，保证每位标准化患者能体现出所设计的病例特点，使其明确每个考站的任务及评分要点。④具体的OSCE考证设置：根据科室实际情况，本次培训共设置5个考站，包括模拟临床、健康教育、护理评估、护理文书书写及血液透析操作，均在透析中心进行。其中模拟临床情境主要是由标准化患者扮演、模拟实际诊疗，考核护理人员观察和应变能力；健康教育是由透析中心护士根据疾病内容向患者进行健康教育，同时考核护理人员的沟通、健康教育能力；护理评估和护理书写是考察专科护士查体评估和书写护理文书的能力；血液透析操作则是考察护理人员的技术能力，最后完成一套理论考卷，随机抽取相应的答题内容，其与透析血液透析及终末期肾脏疾病有关。

1.3 评价指标 ①自主学习能力：采用自我导向学习能力量表(SDLINS)[7]比较两组护理人员的自主学习能力。②核心能力：采用注册护士核心能力量表 (CIRN)[8]比较两组护理人员核心能力，该量表共58个条目，分数越高表示护理人员能力越强。根据得分不同分为优秀、良好和一般，其中优良率(%)=(优秀例数+良好例数)/总例数×100%。③考核结果：采用不同的培训方法，比较两组护理人员最终的考核结果，采用自制的模拟测试卷，总分为100分。根据最终总分不同将考核等级分为三类：<60分为一般，60～79分为良好，80～100分为优秀。优良率(%)=(优秀例数+良好例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组护理人员SDLINS评分比较 见表1。

表1 两组护理人员SDLINS评分比较(分，

2.2 两组护理人员核心能力比较 见表2。

表2 两组护理人员核心能力比较(名)

2.3 两组护理人员考核结果比较 见表3。

表3 两组护理人员考核结果比较(名)

3 讨论

目前，培养专科护士是医学发展的趋势，也是符合我国医学发展需要[9]，尤其在综合医院血液透析中心专科护士十分重要，不仅可以保证血液透析护士的专科培养能力，还可以促进血液透析中心的发展和进步，血液透析中心专科护士的培养对提高整体的护理水准和护理质量具有十分重要的意义[10]。

血液透析是保证终末期肾脏疾病患者身心健康，提高生活质量水平的重要方式[11]。血液透析涉及患者个人生活、工作，血液透析中心的护理人员不仅需要专业的医学技能，还需要更好的文化素质。很多透析患者在进行多次透析后伴有焦虑、恐惧的心理，甚至会出现抑郁。同时，一些透析患者对透析效果不确定，容易产生多疑敏感的想法，产生多种负性情绪，因此，需要重视患者心理。叙事医学是人文教育的有效方式，帮助护理人员提高沟通能力，在保护患者隐私前提下对患者进行关心和爱护。采用叙事医学进行培养，可以提升护理人员书写护理文书的能力，提高自身专业水准，提升护理人员的职业意识。

将叙事医学与OSCE联合有助于提升护理人员解决问题的能力，传统的教育模式是一种简单的灌输式理论授课和单一的临床实践，无法有效调动护生的积极性主动性，更无法提升其创造性，因此，在一定程度上理论的学习与临床实践是不符合的，产生脱节的现象。通过对案例进行合理选择，挑选标准化患者，使护士模拟真实的工作场景，加深护士对案例所涉及相关知识的掌握和理解，有效提升其主观能动性，运用积极运用自身的知识解决目前的问题，并按照程序进行案例分析，通过这种多角度的考核方法，不仅让护士清晰地知晓如何将理论与实践相结合，还让使认识到工作中面对的问题。在考核设置上对护理文书进行考核，针对书写存在的问题进行专业性培训，另外，通过标准化病例与标准化患者的设置，可以使护士更加真实地面对问题，切身感受到如何解决问题，加强了对护士沟通能力及随机应变能力的培养。由于OSCE考核的标准化和多元化调动护生积极性，重视对学员临床操作技能及理论的培训，提升学员适应能力，也是目前比较推崇的一种考核方式。

综上所述，血液透析中心的护理质量是提升终末期肾脏疾病患者生活质量的关键，对血液透析中心专科护士的培养显得十分重要。将叙事医学与OSCE模式互相结合可有效提升培训的质量，强化护生自主学习能力和核心能力，提升其人文素质。同时，叙事医学作为一种新兴的学科，在临床医学中占有重要的地位，但是我国叙事医学在临床教育上处在探索阶段，需要不断进行完善和提升。