间歇经口至食管管饲法联合吞咽康复训练在脑卒中吞咽障碍患者中的应用

鲁娟娟，张 伟，黄振英，刘 霞

(南阳市第一人民医院 河南南阳473000)

脑卒中作为一种脑血管功能异常疾病，其病发率、致残率及病死率居高不下[1]。我国死于脑卒中占据第一位，超过因恶性肿瘤而死亡的人数，且病发率是其他国家的3～4倍[2]。脑卒中后，患者的运动、知觉功能出现缺陷甚至丧失[3]。据相关研究表明，25%～75%的脑卒中患者伴有吞咽障碍，其原因是脑卒中损害与吞咽密切相关的神经中枢，食物无法从口腔顺利进入胃中，轻度患者出现饮水呛咳、发烧，重度者导致营养不良、脱水及吸入性肺炎[4]。脑卒中患者伴随一系列并发症，其中以卒中相关性肺炎(SAP)居多[5]。SAP会对神经功能造成较大影响，提高患者的致残率、病死率，使患者和家属面对较大经济压力[6]。吞咽障碍与SAP的发生有直接关联，是导致SAP的关键因素[7]。因此，准确地评估脑卒中吞咽障碍患者对其生命健康、生活具有重要意义。目前，对脑卒中吞咽障碍患者，临床上经评估吞咽能力后，选择合适的进食方式，其中常用的有持续经鼻胃管管饲、间歇经口至食管管饲[8]。持续经鼻胃管管饲存在一些缺陷，如引发患者胃食管反流、误吸，同时导致口腔干燥、鼻腔脏乱，严重降低患者的依从性，影响治疗效果[9-10]。本文主要探讨间歇经口至食管管饲联合吞咽康复训练在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月1日～2020年5月1日收治的132例脑卒中吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：①符合临床脑卒中的诊断标准[11]者；②经MRI或CT检查确诊为脑卒中者；③吞咽障碍在洼田饮水试验≥3级者；④依从性良好者；⑤患者及家属知情同意；⑥取得医院医学伦理委员会批准。排除标准：①心、肝等其他器官存在疾病者；②呼吸道存在疾病者；③其他原因引起的吞咽障碍者；④此前接受过其他治疗者；⑤认知功能障碍者。将患者随机分为观察组和对照组各66例。观察组男35例、女31例，年龄40～65(52.34±4.29)岁；病程5～40(23.34±6.29)d；合并糖尿病23例，高血糖25例，高血压18例；脑梗死41例，脑出血25例。对照组男34例、女32例，年龄40～65(53.47±4.51)岁；病程5～40(23.08±6.47)d；合并糖尿病21例，高血糖26例，高血压19例；脑梗死39例，脑出血27例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均行吞咽康复训练。在医生的指导下采用吞咽神经和肌肉电刺激仪(苏州好博医疗器械有限公司，苏械注准20172260103)进行治疗，1次/d，每次30 min，持续15 d；引导患者进行常规吞咽功能锻炼，包括张嘴、闭合、模拟吞咽、咀嚼等。对照组在吞咽康复训练基础上给予持续经鼻胃管管饲。患者取坐位，清理鼻腔，将胃管前端15～20 cm完全润滑，随后通过鼻腔放入鼻咽部，长度12～14 cm，引导患者重复做吞咽动作，并迅速置入胃管，深度约40 cm，患者呼吸正常未咳嗽且胃管尾部放入水中无气泡外冒则表示置管成功，选择流质性食物，每次250～450 ml，3～4次/d，持续15 d。观察组在吞咽康复训练基础上给予间歇经口至食管管饲。患者取坐位，清理鼻腔，将胃管前端15～20 cm完全润滑，随后通过口腔往咽后壁方向置入，位于咽喉时指导患者重复做吞咽动作，将胃管推进与门齿相距20～25 cm 停止，患者呼吸正常未咳嗽且胃管尾部放入水中无气泡外冒表示置管成功，选择流质性食物，呼气结束时拔出胃管，静坐25 min，每次250～450 ml，3～4次/d，持续15 d。

1.3 观察指标 ①SAP发生率及吞咽障碍改善情况：SAP判定标准[12]为发烧，体温在38 ℃及以上；出现咳嗽、多痰或呼吸道变现且有加重趋势；肺实变体征及湿啰音；白细胞>10×109/L或<4×109/L。上述两条同时出现则表示发生SAP。吞咽障碍改善情况判定[13]：治愈：全部吞咽障碍均不见，洼田饮水试验为1级；显效：吞咽功能障碍得到缓解，洼田饮水试验改善为2级；有效：吞咽功能障碍得到缓解，洼田饮水试验改善为1级；无效：吞咽障碍未得到缓解，或有加重趋势，洼田饮水试验分级未改变。总有效率(%)=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。②营养状况指标：治疗前后进食前采集静脉血5 ml，采用血细胞分析仪测定血红蛋白(Hb)，采用血液生化分析仪及相关试剂测定血浆白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)，体质量指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。③生活质量：采用生活质量调查问卷(GQOL-74)评定两组治疗前后生活质量，包括躯体功能、社会功能、物质生活、心理功能4方面，每个内容100分为满分，分数与生活质量呈正比[14]。④并发症：比较两组并发症发生情况如误吸、吸入性肺炎、胃食管反流、出血。

2 结果

2.1 两组SAP、吞咽障碍改善情况比较 见表1。

表1 两组SAP、吞咽障碍改善情况比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后营养状况指标比较 见表2。

表2 两组治疗前后营养状况指标比较

2.3 两组治疗前后GQOL-74评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后GQOL-74评分比较(分，

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

患者发生脑卒中时常伴有吞咽障碍，其原因为患者后延髓功能遭到损伤，引发与吞咽关联的神经及双唇、下巴、喉咙、食管等部位功能障碍，导致食物无法经口顺利进入肠胃[15-16]。吞咽障碍给患者带来极大的困扰，患者无法饮水、进食，甚至引发窒息、SAP、营养不良等，可影响吞咽功能，并发症复发性较强，病情持续恶化[17]。因此，根据脑卒中吞咽障碍患者的实际情况制订适宜的治疗和护理方案对吞咽功能恢复、生活质量提高和生命安全保障具有积极作用。

本研究结果显示，观察组SAP发生率低于对照组(P<0.05)，吞咽障碍改善率高于对照组(P<0.01)，说明间歇经口至食管管饲法联合吞咽康复训练治疗可降低SAP的发生率，改善患者的吞咽障碍。究其原因：①间歇经口至食管管饲法舒适性较高，依从性较好，能从被动吞咽转变为参与主动吞咽，加强进食的欲望和趣味，提高配合治疗的主动性，进一步提高疗效。②间歇经口至食管管饲法联合吞咽康复训练可恢复患者的饮食、饮水功能，充分供给营养，保证水电解质正常、增强免疫力，恢复吞咽能力，降低SAP发生率，与其他研究结果一致。

此外，观察组BMI、ALB、HB、TP水平高于对照组(P<0.01)，说明间歇经口至食管管饲法联合吞咽康复训练可改善脑卒中吞咽障碍患者的营养状况，考虑为间歇经口至食管管饲法带来的创伤较小，患者的主动性增强，食欲有所增长，随着摄入越来越多的营养成分，提高患者体质，进一步促进病情的好转，与其他研究结果一致。观察组GQOL-74中社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活评分高于对照组(P<0.01)，说明间歇经口至食管管饲法提升患者的舒适度，缓解吞咽障碍，增强体质，降低并较发症发生率，临床疗效明显，生活质量也逐步上升，与其他研究结果一致。另外，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明间歇经口至食管管饲法联合吞咽康复训练可降低并发症的发生率。究其原因：因间歇经口至食管管饲法采用的营养管在食管的上方，减轻胃黏膜的损伤，防止食物反流，减少因插管而引起的消化道出血。同时，间歇经口至食管管饲法联合吞咽康复训练可缓解神经麻痹，恢复吞咽功能，将口腔内分泌物自行排出，降低误吸发生率。

综上所述，间歇经口至食管管饲法联合吞咽康复训练应用于脑卒中吞咽障碍患者中，有利于缓解吞咽障碍，改善营养状况，提高生活质量，降低SAP、并发症发生率。