医护一体化管理干预对维持性血液透析患儿心理状况、液体平衡及生活质量的影响

张春珍，刘丽琴，吴 娜

(孝感市第一人民医院 湖北孝感432100)

儿童慢性肾脏病是严重影响患儿正常生长发育的进展性疾病，发病初期无特异性症状，部分可进展至终末期肾病[1]。维持性血液透析是终末期肾脏疾病治疗的有效手段之一，但维持性血液透析是一个漫长过程，患者在面临自身疾病及治疗所致的痛苦外，还面临生活方式改变、活动受限等困扰，常伴有焦虑、抑郁等不良情绪，配合度相对较低。如果不及时干预，打破体液平衡状态，易引发高血压、心力衰竭现象，严重影响患者的身心健康，甚至危及生命[2-3]。因此，及早采取有效的护理干预对维持性血液透析患者至关重要。医护一体化是一种新型管理模式，医生、护士围绕患者开展诊疗、护理协同合作，为患者提供系统、科学的人性化医疗服务[4]。有学者将其应用于宫颈癌术后放疗、全喉切除术、乳腺癌等疾病的临床管理干预中，均取得显著效果[5-6]。本研究旨在通过探讨医护一体化管理干预对维持性血液透析患儿心理状况、液体平衡及生活质量的影响，以期为该类患者临床干预提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年5月31日本院收治的50例维持性血液透析患儿为研究对象。纳入标准：①年龄7～18岁者；②透析时间≥3个月者；③病情稳定者。排除标准：①合并心脑肺等脏器严重疾病者；②配合度差，无法完成研究者；③患儿父母为主要照护人，且能进行正常沟通交流。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿及家属均知情并签署知情同意书。将患儿随机分为对照组和观察组各25例。对照组男16例、女9例，年龄8～17(12.40±3.16)岁；透析时间3～18(11.30±3.19)个月；原发病：先天性肾脏及尿路畸形8例，原发性肾小球疾病6例，遗传性肾病5例，肾病综合征3例，其他3例。观察组男17例、女8例，年龄7～17(12.91±2.85)岁；透析时间3～15(11.06±3.24)个月；原发病：先天性肾脏及尿路畸形7例，原发性肾小球疾病8例，遗传性肾病4例，肾病综合征3例，其他3例。两组性别、年龄、透析时间、原发病等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用常规管理，医生负责患儿病情诊断、透析处方制订、护理指导等，护士按医嘱提供护理服务，并负责患儿住院期间的健康教育，出院后定期随访。观察组采用医护一体化管理干预，主要措施如下。①成立医护一体化管理干预小组：由透析科主任为组长，护士长为副组长，主管医生、血透室护龄>5年的责任护士为成员。组长、副组长负责管理小组的日常管理、监督、评价工作，并制订小组成员培训计划。组员均接受统一集中培训，培训包括血液透析疾病相关知识、医护一体化管理理论、实施要点、典型案例、具体流程等内容，培训后进行考核，所有组员均在考核合格后方可上岗。②病情评估：建立患儿个人信息档案，详细记录患儿姓名、年龄、家庭住址、家庭成员、血管通路建立时间、部位、原发疾病等信息，并对患儿身心状况进行评估，包括体重、血压、血磷、血钙等指标。并结合患儿病情严重程度、对疾病认知水平等情况，为其制订个性化的管理方案。③干预方法：a.干预小组实施医护双方共同查房制度，以便责任护士更好地了解患儿病情发展及目前实施的主要治疗方案，进而提供更有针对性的护理服务。查房结束后，根据查房内容及患儿存在的管理问题，及时展开组内讨论汇总，提出改进措施；护理工作中如遇到问题，需要及时向主管医生反馈，共同商讨解决对策。b.血液透析时，责任护士应主动与家属交流，了解患儿饮食用药情况、血液透析相关知识知晓程度，评估其体重、血压及脱水情况，并给予针对性的健康教育，介绍常用药物的药效、服用剂量、服药方法、注意事项等，讲解透析期间的饮食原则，使其认识到饮食、用药管理对患儿治疗效果、维持体液平衡的重要性，嘱家属要合理安排患儿膳食，注重营养补充，并监督患儿严格按时、按量用药。定期检测患儿体重变化，如有异常及时告知主管医生进行相应处理，使体重保持在合理区间。耐心了解患儿的心理状态，评估其心理应激，并将评估结果反馈给主管医生，双方共同讨论制订心理干预措施，达成一致意见后实施。可通过定期举办血液透析病友交流会，邀请心理状态及体液平衡保持较好的患儿交流、分享日常治疗经验，帮助患者树立治疗信心，缓解其负性情绪。c.出院后，责任护士通过电话、微信平台等方式与患者保持密切联系，及时掌握患儿饮食、用药、体重、血压、透析时脱水量及心理变化，每个月评估1次，信息汇总后报管理小组讨论，并根据患儿实际情况及时调整透析及用药方案。对透析过程中出现体重增长过快、低血压、脱水严重及发生严重并发症的患儿增加回访频次，每周进行1次。对出现透析器血迹残余等特殊情况的患儿应及时向主管医生汇报，并进行详细记录。d.建立维持性血液透析患者交流群，医护人员定期分享一些对患儿康复治疗有益的信息，鼓励患儿提出日常治疗、护理方面的疑问，医护人员及时予以详细解答；医护人员通过微信平台与家属保持联系，鼓励其多给予患儿陪伴、安慰，关注患儿心理变化，消除其无助感、孤独感；并传授一些实用的日常护理技巧，加强患儿的社会支持。

1.3 观察指标 ①采用Zung焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[7-8]评估两组干预前后心理状况，2个量表均包括20个条目，采用1～4分评分法。总分20～80分，分值越高代表焦虑、抑郁程度越重。②记录两组透析过程中液体平衡情况，包括心力衰竭发生率、体重合格率、脱水量合格率、血压达标率。③采用世界卫生组织生活质量测定量表(WHOQOL-BREF)[9]评估两组干预前后患儿生活质量，量表包括生理、心理、环境、社会关系领域4个维度，共26个条目，每个条目1～5分，总分26～130分，分数越高代表生活质量水平越高。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.2 两组液体平衡情况比较 见表2。

表2 两组液体平衡情况比较[例(%)]

2.3 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较 见表3。

表3 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较(分，

3 讨论

维持性血液透析是一种安全、有效的终末期肾病治疗替代手段，能有效纠正因肾脏衰竭所致的代谢紊乱，改善患者临床症状，延长其生存时间[10]。但长期的透析治疗除了给患者带来沉重的经济负担外，还会降低患者的耐受性，导致其出现负性情绪，直接影响治疗效果；同时血液透析也存在着一定的安全风险，透析过程中易引发多种并发症，对临床管理要求较高[11]。而维持性血液透析患儿由于年龄小、身心发育不完善、配合度差等特点，导致管理难度进一步增加。常规的血液透析管理流程过于机械化，对安全风险的防范意识较差，且未充分考虑儿童患者的特殊性[12]。因此，急需寻找一种新的管理干预模式。

本研究结果显示，干预后，观察组SAS、SDS评分低于对照组(P<0.01)，WHOQOL-BREF中生理领域、心理领域、环境领域、社会关系领域、总体感觉得分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明医护一体化管理干预能有效缓解血液透析患儿的焦虑、抑郁情绪，改善其生活质量，与林雪琴[13]关于心血管病患者的研究结果相似。究其原因：既往采取的常规管理中医生、护士往往各自为政、分开管理，彼此缺乏沟通，导致管理效率较低。而医护一体化干预破除了这种弊端，重建了医、护、患三位一体的工作格局，为医患、护患之间提供良好的交流平台，使医、护、患三方之间的交流沟通更加紧密，不仅有利于医护双方能更加直观、全面地了解患儿的病情发展、心理状态及临床指标变化，共同协作订立针对性的诊疗、护理方案，还有助于提高护士的专业理论水平、操作实践能力，进而提供更优质的护理服务[14]。医护一体化管理注重患儿的分类管理，通过建立个人健康档案、病情评估、给予个性化健康教育及心理疏导，最大程度满足患儿及家属的了解、认知及心理需求，使患儿的焦虑、抑郁情绪在一定程度上得以缓解，从而提高了其生活质量。本研究结果显示，观察组心力衰竭发生率低于对照组(P<0.01)，体重合格率、脱水量合格率、血压达标率均高于对照组(P<0.01)，表明医护一体化管理干预有助于维持患儿的体液平衡。原因可能：医护一体化管理干预采用联合管理方式，医护之间共同商定医疗护理目标，提高了彼此间的合作能力及默契度，使护士由被动护理变为主动服务，持续关注患儿的病情变化及身心应激情况，大大降低了各种护理事故的发生风险；同时，护理过程中通过对患儿及家属进行饮食、药物等方面的反复指导、教育，使其认识到合理饮食、规范用药的重要性，逐渐提高了其自我护理能力及透析依从性，从而帮助其维持了体液的平衡状态[15]。