基于PDA的卒中抢救管理系统在AIS患者溶栓治疗中的应用

甘 甜，黄 静*，张 静，牛 迪，路 兰，覃 杨

(1.武汉市普仁医院 湖北武汉430081；2.武汉科技大学医学院)

脑卒中是引起人类死亡的三大疾病之一，具有发病率、致残率、病死率、复发率高的特点[1]，是人类首要的致残疾病，给社会、家庭、个人带来沉重负担[2]。急性缺血性脑卒中(AIS)占全部脑卒中的60%～80%,是急诊科最常见的疾病之一。早期静脉溶栓是治疗AIS的有效方法[3]。美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导，从急诊就诊到开始静脉溶栓的时间(DNT)应控制在60 min以内[4]。AIS患者的救治效果高度依赖于时间，帮助患者缩短静脉溶栓环节中的时间耗费，对患者后期功能恢复有非常重要的意义[5]。急诊科作为AIS患者院内救治的第一站，对提高卒中患者抢救效率、尽早开展溶栓治疗至关重要。而对抢救过程进行全程监控和数据管理，是缩短抢救时间、提高抢救效率的前提和关键。但传统的卒中患者抢救过程管理存在信息记录不及时、不客观、不准确等弊端，制约了卒中患者急诊救治管理策略的推行。故建立信息化、智能化的质量监控系统,实现对AIS患者溶栓救治过程的科学管理显得尤为迫切。然而,国内外对卒中患者救治过程质量监控系统的研究较少。本研究团队在医院现有的信息系统基础上，利用最新的物联网和软件开发技术设计了一套基于掌上电脑(PDA)智能化的卒中抢救过程管理系统，并应用于AIS患者救治过程中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取湖北省某家三级甲等医院急诊科2018年1月1日～2019年12月31日收治的AIS患者作为研究对象。纳入标准：时间窗在4.5 h内，均完善颅脑CT检查，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[6]，用阿替普酶静脉溶栓治疗的患者。排除标准：①外院转入者；②绕行急诊科者；③因患者病情或家属原因暂不能行急诊溶栓治疗者；④严重心、肾、肺部疾病者;⑤数据记录不完整或失真者。最终纳入研究的患者共133例，按照卒中抢救管理系统应用时间，将2018年1月1日～12月31日收治的59例AIS患者作为对照组，将2019年1月1日～12月31日收治的74例AIS患者作为观察组。对照组男35例、女24例，年龄(64.39±12.68)岁；受教育程度：小学及以下36例，中学或高中16例，大专及以上7例；发病至入院时间(90.20±40.08)min；溶栓前美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分(8.05±4.31)分。观察组男46例、女28例，年龄(65.31±9.20)岁；受教育程度：小学及以下43例，中学或高中23例，大专及以上8例；发病至入院时间(87.73±38.78)min；溶栓前NIHSS评分(7.80±4.60)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用急诊救治常规管理。入院后，急诊科分诊护士快速询问患者情况，并结合辛辛那提卒中评分量表(CPSS)[7]对疑似卒中患者进行分诊，按传统的登记-建卡-挂号流程进行接诊，再按照卒中中心标准流程进行检查心电图、测量体征、询问病史、采集血标本、建立静脉通路、给药、吸氧、通知会诊、行CT检查、术前谈话、溶栓治疗等，并用纸质时间记录表记录患者的一般资料、生命体征测量时间、神经功能评估时间、通知专科医生会诊时间、专科医生到达时间、采集血标本时间、出抢救室时间、到达CT室时间、CT检查完成时间、CT报告获得时间、医生谈话时间、静脉溶栓时间，后期用人工方式对AIS患者的抢救数据进行统计分析。观察组采用基于PDA的卒中抢救管理系统，具体内容如下。

1.2.1 基于PDA的卒中抢救管理系统的构建 成立系统研发团队，在充分研究既往卒中患者救治流程和时间管理轴后，依据《中国卒中中心建设指南》[8]《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》[9]，确定卒中患者抢救路径；团队成员通过临床调研确定系统的功能需求，并与工程师探讨系统的具体内容、模块设计、操作方法等。由程序开发人员在MDSD、HIS、LIS、PACS等医院现有信息系统基础上，通过软件技术将卒中患者抢救路径固化至移动终端PDA，开发以卒中抢救路径为主轴的卒中抢救管理系统。系统开发语言主要为JAVA；信息系统主要由MDSD系统(包括分诊模块、质控模块)和PDA操作系统(包括体征采集模块、心电图采集模块、病史录入模块、抢救操作记录模块、谈话录音模块、获取CT报告模块、获取检验报告模块)组成。系统架构示意见图1。

图1 基于PDA的卒中抢救管理系统架构示意图

1.2.2 基于PDA的卒中抢救管理系统的应用

1.2.2.1 分诊护士利用MDSD分诊模块开启卒中患者救治路径 患者来院，急诊科分诊护士结合CPSS[7]对疑似卒中的患者快速分诊，在MDSD系统分诊模块中为需要紧急救治的卒中患者立即虚拟建卡，以生成的虚拟就诊卡号为关键信息，对接PDA终端，第一时间产生患者就诊痕迹，进行接诊，开启卒中患者救治路径。

1.2.2.2 抢救医护根据PDA中格式化的路径对卒中患者进行抢救 抢救医护在PDA操作界面中，按照格式化的路径对卒中患者进行诊疗和处置。抢救护士利用PDA通过体征采集功能采集患者生命体征，通过心电图拍照功能对心电图结果进行拍照上传，抢救医生通过病史采集界面快速采集卒中患者发病时间等重要信息。抢救医护通过点击PDA中提示的抢救路径操作实时记录采血、建立静脉通路、给药、吸氧、通知会诊、出抢救室、入CT室等操作。在PDA中检验检查结果获取模块将利用院内无线局域网，通过Webservice服务共享LIS、PACS系统中的检验检查结果。在谈话过程中，医生利用PDA的录音器记录谈话过程。抢救护士根据医嘱通过PDA点击选择溶栓药物。系统将自动记录患者基础信息、体征信息、抢救信息、检验信息、检查信息及救治路径中所有的操作和时间点，实现救治过程的实时记录，保证抢救数据的真实性。

1.2.2.3 卒中质控小组利用MDSD质控模块对抢救过程进行质控管理 成立卒中质控小组，由分管院长为组长，急诊科主任、神经内科主任、护理部主任为副组长，其他组员包括急诊科护士长、急诊骨干医护、神经内科专科医护、特检科医生。急诊骨干医护负责每个月在MDSD系统质控模块中，根据设定的专科医生会诊时间、采集血标本时间、CT检查完成时间、医生谈话时间、静脉溶栓时间等质控项目，收集AIS患者的抢救数据，形成按环节、按人、按月等多维度统计报表。分管院长负责每月主持会议，围绕上个月溶栓患者资料从“人、物、法、环”多方面评估卒中患者处置过程的规范性和及时性，找出抢救延误的原因，对流程进行反复评价，逐步改进抢救工作，缩短AIS患者的DNT。在应用中发现：个别抢救医护采集血标本意识不强、白班行CT检查等候时间过长、专科医生问诊时间过长、医生谈话方式欠佳、溶栓团队启动时间过长、不同级别抢救人员的抢救效率存在差异。为此我们针对人、流程、系统等方面进行改进：①在PDA路径管理界面采血栏设置时间提醒，督促医护及时采血；②在患者准备出抢救室时，及时与CT室沟通，预留时间，便于疑似卒中患者第一时间进行CT扫描；③在病史管理界面增加一键传送病史功能，便于相关科室医生快速了解患者病情，节约问诊时间；④进一步加强对医生术前谈话技巧的培训，提高沟通效率；⑤CT检查完成后通过系统给溶栓医生发送手机提醒短信，溶栓团队提前做好药品、物品准备工作，减少环节衔接中的时间延误；⑥对低年资的医护人员加强理论和操作培训，并进一步调整抢救医护组合搭配。

1.3 观察指标 ①两组DNT时间及救治各环节用时比较。对照组数据通过纸质版的卒中患者救治时间追踪表和医院HIS系统进行人工收集整理，观察组数据直接来源于卒中抢救管理系统。②比较两组溶栓后24 h神经功能缺损程度。采用NIHSS通过评估患者神经功能缺损严重程度，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢活动等11个方面。③两组对急诊抢救工作的满意度比较。由研究者自行设计AIS患者对急诊抢救工作的满意度调查表，内容包括急诊接诊流程的便捷性评价、急诊抢救工作的及时性评价、医患沟通方式的评价、医护服务态度的评价。调查表采用Likert 5级评分，包括非常满意、满意、不确定、不满意、非常不满意5个选项，分别为5分、4分、3分、2分、1分。对照组由研究小组成员通过电话随访的方式进行，共随访59例患者，有效调查问卷56份；观察组由研究小组成员于患者出院前在病房进行现场调查，共发放调查表74份，有效回收70份。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用t检验，等级计数资料采用秩和检验，非等级计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DNT和救治各环节时间比较 见表 1。

表1 两组DNT和救治各环节时间比较

2.2 两组溶栓后24 h NIHSS评分比较 观察组NIHSS评分(3.36±3.82)分，对照组NIHSS评分(4.71±3.71)分，两组比较差异有统计学意义(t=2.046，P=0.043)。

2.3 两组对急救工作的满意度比较 表2。

表2 两组对急救工作的满意度比较(分，

3 讨论

AIS患者静脉溶栓治疗是一个多因素、多环节又复杂的过程，任何一个环节的延迟都会严重影响治疗效果[9-10]。本研究利用信息化技术，将卒中患者抢救路径固化到PDA，医护按照PDA上提示的格式化抢救路径进行诊疗和处置。抢救医护分工合作，各司其职，快速有序地开展急救工作，不仅最大限度规范了卒中患者的抢救过程，还可以对低年资医护人员起到很好的指导作用，也让抢救医护在明确自己职责的同时增加了时间紧迫感。虚拟建卡功能的设计，改变了原有的“登记-建卡-挂号”的接诊流程，可以帮助患者先就诊后挂号，减少接诊时间延误。体征采集功能，通过心电监护仪端口自动获得患者体征数据，可以帮助护士节约记录时间；有国内学者认为，影响我国静脉溶栓院内延迟的主要因素在于家属决策延迟[11]。本系统通过谈话录音功能对谈话内容、时间、方式进行质控，可以帮助医生改善谈话技巧，提高沟通效率。整个静脉溶栓过程涉及多个学科和部门，参与急救的人员需要在第一时间掌握卒中患者基本资料[12]，病史管理中一键传送功能的设计，不仅为医生床边采集病史提供了方便，还实现了病史信息共享，避免由于信息的阻滞造成急救时间的延误。系统操作界面采用自动录入和点击选择的方式上传信息，将大量的医疗护理行为转化为数字信息被系统记录和存储，为关键的医疗护理过程质量管理提供数据支持。同时，本系统PDA终端数据实时传输至MDSD系统质控模块，医疗管理者可以在质控管理模块中对时间相对延误的环节进行多方面质控分析，找出影响因素，进一步优化卒中患者的急诊救治流程，持续改进抢救效率和医疗护理质量。本研究结果显示，观察组溶栓时间和溶栓过程中各环节时间均短于对照组(P<0.01)，溶栓后24 h NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。由此可见，通过应用基于PDA的卒中抢救管理系统对AIS患者救治过程进行管理，可缩短DNT，降低溶栓后24 h的神经功能缺损程度，提高AIS患者静脉溶栓治疗的时效性，对恢复神经功能起到积极作用。

急诊科是医患纠纷的重灾区，患者常因为就诊流程烦琐、医患沟通不足、救治时间过长等问题，导致就医体验不高；同时，由于患者病情危重，事发突然，患者及家属大多存在焦虑、恐惧、急躁等心理，极易引发医患纠纷。目前，人们的价值观、道德观发生了一些改变，患者的质量意识、参与意识、维权意识不断增强[13]，这就要求医务工作者能够设身处地考虑患者的需求，不断优化流程、规范医疗行为、加强医患沟通。本系统通过“虚拟建卡”的方式，简化接诊流程,在系统设计的过程中，患者行CT检查和采血检查的医嘱均通过PDA路径执行对接HIS生产，不需要先缴费就可以完成相关检验和检查，真正做到先抢救、后补办手续。病史信息的共享，可以减少医生重复问诊，缓解患者及家属恐惧、焦躁情绪。谈话录音可促使医生改进谈话方式，提高沟通效果。通过基于信息化的医疗质控管理模式可实现AIS患者救治流程的全方位管理,更有利于改进抢救工作。本研究结果显示，观察组对急诊抢救工作满意高于对照组(P<0.01)。可见，应用基于PDA的卒中抢救管理系统可以提升患者就医体验。

随着“时间就是大脑”观念的普及，无论是国内还是国外，关于如何缩短AIS患者静脉溶栓DNT时间的研究都是脑卒中领域的热点[14]。急诊科是AIS患者院内救治的第一站，强化急诊救治流程管理、加强过程质量控制显得尤为重要。既往采用时间管理表对脑卒中患者抢救过程进行管理，在一定程度上可以起到规范诊疗的作用，但无法实现对抢救过程的及时反馈和精准质控，对急诊医护的医疗行为约束力有限。近年来，随着急诊信息化建设的蓬勃发展，何静等[15]已经尝试通过标签腕带扫描记录传递时间与数据，进行时间管理和追踪，但这种方式存在部分抢救环节无法监控等弊端，对AIS患者的救治环节质控还存在局限性。本研究团队首次运用信息化手段将设计好的卒中抢救路径固化至PDA，并根据临床需求在以PDA为主轴的路径管理中增设了虚拟建卡、体征采集、谈话录音、病史采集、检验检查结果同步获得等功能，构建1个智能的卒中患者抢救管理系统，实现对AIS患者救治环节的全程监控。医护在抢救的同时，结合固化至PDA的电子路径，进行抢救记录，可以改变以往的松散式管理方式，以此约束抢救人员的医疗行为，使抢救工作有迹可循；与传统纸笔记录方式相比，避免了人工记录不准确、不及时、信息不完整等因素对质控造成的影响，操作简单快捷、省时省力，同时还简化了数据采集、整理、分析的过程，为AIS患者抢救质量监控提供了简单、直观、易操作的方法，大大提高了工作效率；医疗管理者在质控管理模块中可以对同一例患者的所有抢救环节、对某一环节的所有患者、对不同抢救人员的抢救效率等方面进行多维度质控分析，从而找到抢救中的短板，分析出AIS患者院内救治延迟的影响因素。可见，基于PDA的卒中抢救管理系统能实现对AIS患者抢救全流程的精益管理。

基于PDA的卒中抢救管理系统能规范AIS患者的诊疗过程，缩短AIS患者静脉溶栓时间，实现对AIS患者救治过程的精益管理，提升了AIS患者就医体验。但本研究开发的卒中抢救管理系统仅用于院内，实践时间尚短，样本量有限，未对患者预后结局指标进行评估。今后我们将紧跟时代的步伐及患者的需要，与院前急救系统融合对接，将更加智能的急诊移动信息系统应用于临床，不断缩短脑卒中患者的院前院内救治时间，使更多患者受益。