目标管理驱动下针对性认知干预在肝癌患者中的应用

夏小平，袁 燕，张 梦，彭春芬，王景琼

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北武汉430000)

我国每年新增肝癌病例及死亡病例均占全世界总病例的50%以上，虽然相关的新型药物和治疗方法在不断更新，但肝癌患者的预后情况仍不乐观，5年生存率仅14%[1-2]。对大多数无开腹手术指征的肝癌患者而言，介入治疗属于首选方案，将高浓度的化疗药物送至癌灶周围，达到杀灭癌细胞的效果，但肝脏癌灶血供丰富，部分患者术后存在复发的情况，这无疑会加重患者的心理负担，不利于后续治疗[3-6]。因此，增强患者对介入治疗的认知、帮助其排解治疗期间的不良情绪是非常必要的。常规护理缺乏个体化健康教育与心理疏导，对患者身心健康的提升效果不明显[7]。本研究提出将目标管理驱动下针对性认知干预应用到肝癌患者护理中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年7月1日～12月31日我院收治的48例肝癌患者作为对照组，男28例、女20例，年龄47～72(55.39±3.74)岁；体质量指数(BMI)21.25～24.64(21.77±0.68)；临床分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期20例，Ⅳ期20例；肝功能分级：A级25例，B级23例；手术方式：TAI术11例，TAE术15例，TACE术22例。选择2020年1月1日～6月30日我院收治的40例肝癌患者作为观察组，男23例、女17例，年龄44～68(54.74±3.76)岁；BMI 20.87～24.49(21.69±0.61)；临床分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期20例，Ⅳ期16例；肝功能分级：A级20例，B级20例；手术方式：TAI术9例，TAE术11例，TACE术20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①经病理学确诊为原发性肝癌患者；②在本院接受介入治疗，预计生存时间>6个月者；③能够独立完成评估问卷者；④患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②存在出血倾向；③合并精神系统疾病；④妊娠或哺乳期妇女。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组均给予肝癌介入手术，术后常规止痛消炎。对照组采用常规干预，具体内容如下。①建立护患关系：患者入院后进行详细的查体、术前检查，完善病例信息，对情绪不佳或无家属陪伴的患者应及时进行沟通，做好心理疏导工作，赢得患者的信任。②健康教育：介入治疗前，对患者及家属进行健康教育，告知手术风险及相关注意事项，术后常见并发症等，对患者提出的疑问耐心解答。③术后观察：患者在住院期间应及时与其交流病情，密切监控其身体状况及术后并发症情况，出院前嘱其及时复查、遵医用药等。观察组采用目标管理驱动下针对性认知干预，具体内容如下。①组建小组：组建由护士长为组长，科室护士为组员，2名工龄>10年的主治医生为辅导员的认知干预小组，通过总结临床经验、查询数据库文献，经过组内讨论，提出相应的针对性护理方案。②目标制订：根据患者病情、手术次数、家庭情况、受教育情况，制订有针对性的认知干预方案，提升其对疾病相关知识的认知程度，增强其治疗信心。a.健康教育目标：让患者对肝癌、肝癌介入术、自身手术及用药情况、术后常见不良反应、复查频率等有一个清晰的了解；b.心理疏导目标：帮助患者树立治疗信心。③目标实施：a.健康教育。综合考虑患者接受介入治疗次数、受教育情况，将患者分为对介入手术不了解、对介入手术比较了解2类，若患者初次接受介入手术、受教育程度较低，对疾病的了解较少，护理人员应利用PPT、视频、模型等直观教育方式进行健康教育，保证患者可以对肝癌的发生、介入手术实施细节有详细的了解；此外，手术结束后，护理人员应及时讲解术后常见不良反应，嘱患者出现不适应及时告知。若患者入院前已经自行查阅肝癌及介入手术相关资料，或已经接受过介入手术治疗，此时护理人员的健康教育可以采取问答方式，对其最想了解的知识进行补充，讲解本次手术用药及常见不良反应。b.心理疏导。综合考虑患者病情、家庭情况、Herth希望水平量表(HHI)评分，若患者住院期间家属出面次数较少、希望水平处于较低状态，护理人员在进行心理疏导时注重以患者为中心，鼓励其诉说自身感受。若其配合度较低，则采取写日记、音乐疗法、绘画疗法等多种方式帮助其放松情绪、拉近护患距离，然后通过针对性谈话，了解产生焦虑、抑郁情绪的原因，并给予积极的提示，帮助其树立战胜疾病的信心；同时，鼓励家属陪护，鼓励多陪护患者，增强患者对抗疾病的勇气。若家庭氛围良好、自身希望水平处于正常或较高水平，进行心理疏导时以交流自身感受为主，如列举介入治疗后恢复较好的真实病例，在此增强患者的治疗信心。④目标考核：干预1～2周后，通过心理情绪量表、自我效能感量表、HHI及其遵医行为评估患者治疗依从性、情绪状态。两组均于院内护理干预7～14 d。

1.3 观察指标 ①自我效能感和心理状态：干预前后采用由经过培训的同一名医生对患者进行交谈、观察，交流结束后由医生当场填写问卷，以下每个问卷调查耗时10～15 min。采用自我效能感量表评估患者自我效能感，量表共10个条目，采用Likert 4级评分法，1分表示完全不正确，4分表示完全正确，总分10～40分。以汉密顿抑郁量表(HAMD)评估患者抑郁状态，共17项，每项0～4分，总分<7分为正常，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁，分数越高表示抑郁状态越严重；采用汉密顿焦虑量表(HAMA)评估患者焦虑程度，共14项，每项0～4分，总分<7分为正常，7～14分为轻度焦虑，15～28分为中度焦虑，>28分为重度焦虑，分数越高表示焦虑状态越严重。②希望水平：干预前后采用HHI评估患者希望水平，该量表共12个条目，采取Likert 4级评分法，满分12～48分，主要内容包括患者对未来和现实的态度、积极行动、与他人保持的亲密关系3个维度，分数越高表示希望水平越高。③遵医行为：干预后1个月内，通过电话、门诊的形式从两组饮食控制、服药、定期复查、适当运动4个方面评估患者遵医行为，共记录5次随访结果，将遵从医嘱患者计5分，不遵从患者计0分，每个维度满分25分，评分≥20分记为遵从性良好，记录遵从性良好的人数。④护理满意度：于患者出院前，采用我院自制护理满意度评估量表从病房环境、护理人员沟通能力、护理操作、人文关怀4个方面进行评价，每项满分100分，分值越高表示护理满意度越高。

2 结果

2.1 两组干预前后HAMD、HAMA、自我效能感评分比较 见表1。

表1 两组干预前后HAMD、HAMA、自我效能感评分比较(分，

2.2 两组干预前后HHI评分比较 见表2。

表2 两组干预前后HHI评分比较(分，

2.3 两组遵医行为比较 见表3。

表3 两组遵医行为比较

2.4 两组护理满意度比较 见表4。

表4 两组护理满意度比较(分，

3 讨论

介入治疗虽为中晚期肝癌患者提供了有效的治疗选择，但该方法属于微创手术，加上高浓度的化疗药物，患者术后将伴随不同程度的生理不适，此外，对治疗效果的担忧或介入治疗效果差强人意将给其带来不良的精神、心理影响，因此，对肝癌患者介入治疗后的护理显得尤为必要[8-10]。

有研究指出，肝癌患者对疾病的认知程度越高，越能指导其积极、正面的行为，提升其疾病管理的能力[11]。因此，本研究采取的目标管理驱动下针对性认知干预，是在制订健康教育及心理疏导2个方面的护理目标后，在其驱动下综合考虑患者实际情况，开展针对性的认知干预，旨在提升患者对疾病及介入治疗的认识、树立治疗信心。本研究结果显示，干预后，观察组自我效能感量表评分高于对照组(P<0.01)，提示目标管理驱动下针对性认知干预可提升肝癌介入患者的自我效能感，与任娜娜等[12]研究结论一致。考虑原因：①通过个体化的健康教育，让每例患者建立起肝癌相关的知识体系，加深其对疾病的了解，增强其战胜疾病的自我认知[13-14]；②通过个体化的心理疏导，精准找出每例患者现存的认知问题，如情绪不佳、对疗效的担忧、对医护的不信任，展开音乐疗法、榜样法等干预措施，帮助其放松心情、疏导不良情绪、加深医患信任度，营造积极的心境，提升其治疗信心[15]。

本研究结果显示，干预后，观察组HAMD、HAMA评分均低于对照组(P<0.01)，HHI各维度评分均高于对照组(P<0.01)，提示目标管理驱动下针对性认知干预可改善肝癌介入患者心理状态，提升希望水平，与陈艳等[16]研究存在相似之处。考虑原因：个体化的心理疏导直接帮助患者排解治疗期间的压力及负性情绪；此外，通过个体化的认知干预，患者形成肝癌相关的知识体系，对疾病的了解更透彻，将内化为积极的行为动机，让其能更客观、更准确地应对肝癌介入治疗结果，提升希望水平。值得注意的是，观察组术后饮食控制的遵医行为方面优于对照组(P<0.05)，两组在服药、运动、复查遵医行为方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与文章纳入的病例较少有关。此外，本研究中接受目标管理驱动下针对性认知干预的患者在护理人员沟通能力和人文关怀方面满意度更高。考虑原因：该干预方式中增加了护患沟通机会，提升了护患信任度，患者获得了更全面的关怀，在人文关怀和沟通方面的满意度得到提升。

综上所述，目标管理驱动下针对性认知干预有助于提升肝癌患者的希望水平与自我效能感，改善其不良情绪，护理满意度和遵医行为有一定程度的提升。