安阳肿瘤医院2013年至2019年食管鳞癌单纯手术患者死因分析及其影响因素研究

吉佳佳，宋 昕，魏梦霞，赵学科，徐瑞华，王 苒，韩雪娜，陈 瑶，李留玉，2，杨媛啧，高社干,3，周福有，张冬云，王立东

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤，其发病率排在全国恶性肿瘤第三位，死亡率排在第四位[1]。不同于西方国家，我国最常见的食管癌肿瘤类型是鳞癌，太行山区的林州市等地是我国食管鳞癌高发区[2-3]。目前普遍认为食管癌根治性手术是局部晚期食管癌根治性治疗的主要部分[4]，且经有效治疗后相当一部分患者的病情得到缓解，但也有报道称食管癌术后2 a内常发生复发和转移[5]，且在长期跟踪随访中发现，早期食管癌术后患者5 a生存率约在90%，中晚期食管癌患者5 a生存率仅为20%左右[6-7]。对食管鳞癌单纯手术患者死亡原因进行研究，分析死亡原因占比及影响食管鳞癌肿瘤性死亡的危险因素，有利于降低患者死亡率，延长生存时间，改善预后。本研究通过对郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室50万例食管癌及贲门癌临床信息数据库(1973年至2020年) 中收集的2 265例食管鳞癌单纯手术患者资料进行回顾性分析，探讨食管鳞癌患者术后死亡原因的构成比，为食管癌的防治和科学研究提供新的依据。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究对郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室50万例食管癌及贲门癌临床信息数据库(1973年至2020年) 中收集的安阳肿瘤医院2 265例食管鳞癌单纯手术患者资料进行回顾性分析，确诊时间为2013年1月至2019年12月。

1.2 纳入标准①均行食管癌根治术(不包括内镜下切除术)治疗；②术前未行放化疗；③确诊为食管鳞癌，并有完整的术后临床病理信息，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、家族史、肿瘤部位、分化程度、肿瘤分期等信息；④经过术后长期跟踪随访，有明确的死亡时间及原因。

1.3 随访本研究通过电话、村医问询和家庭实地调查等方式对患者进行生存随访；患者出院后第一年每3个月随访1次，随后每年随访1次，直至死亡。患者确诊时间为活检病理确诊为食管鳞癌的时间，最终纳入研究病例由家属、村医和社区健康管理系统确认死亡且死因明确。

1.4 统计方法采用SPSS 26.0进行数据处理和分析，利用卡方检验和Cox回归模型分析影响食管鳞癌患者死亡的因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征2 265例食管鳞癌单纯手术患者临床病理特征见表1。其中男1 422例(62.8%)，女843例(37.2%)，男女比1.69∶1，患者发病年龄40～85(64.9±7.1)岁。术后死亡原因主要是肿瘤性死亡，肿瘤性和非肿瘤性死亡的高发年龄在60～70岁，70岁以上肿瘤性死亡率与50岁相似，但在非肿瘤性死亡中，70岁以上的死亡高于60岁以下患者。

表1 食管鳞癌2 265例患者临床病理资料例(%)

2.2 术后死亡原因结果显示，食管鳞癌单纯手术患者术后死亡原因可分为肿瘤性死亡和非肿瘤性死亡。肿瘤性死亡包括食管鳞癌术后复发和转移，非肿瘤性死亡包括心脑血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病、手术相关并发症、意外、自然死亡及自杀。如表2所示，食管鳞癌单纯手术患者术后肿瘤性死亡占96.34%，其中最常见的是肿瘤复发；非肿瘤性死亡仅占3.66%，其中以心脑血管性疾病最为多见，手术相关并发症，如术后出血、感染、伤口不愈合等原因紧随其后。此外，还可见4例自杀患者，占非肿瘤性死亡的4.82%。肿瘤性死亡集中发生在术后3 a内，而转移则在2 a内多发；非肿瘤性死亡1 a内发生率49.40%，逐年递减，5 a及以后无术后患者因非肿瘤原因死亡。

表2 食管鳞癌2 265例患者单纯手术后死亡原因 例(%)

2.3 影响肿瘤性死亡因素分析Cox风险模型单因素分析结果见表3，年龄、肿瘤部位、浸润深度、淋巴结转移和肿瘤分期与食管鳞癌单纯手术治疗后肿瘤性死亡有关，多因素Cox回归模型显示年龄、肿瘤部位和浸润深度是食管鳞癌单纯手术后肿瘤相关性死亡的独立影响因素，肿瘤浸润至纤维膜的患者肿瘤性死亡风险是肿瘤局限在肌层以内的1.3倍[P<0.001,HR=1.301(1.124～1.505)]，70岁以上和肿瘤位于胸下段也是食管鳞癌单纯手术患者术后肿瘤性死亡的危险因素[P=0.024，HR=1.254(0.986～1.597)；P=0.018,HR=1.210(1.059～1.383)]。

表3 Cox单因素分析影响肿瘤性死亡风险因素

3 讨论

本研究总结了河南省安阳肿瘤医院2013年1月至2019年12月行单纯手术的食管鳞癌患者的术后死亡原因，并分析了影响患者术后肿瘤性死亡的因素。以往文献报道食管癌发病率在45岁之前均较低，45岁之后开始快速升高，在80～84岁年龄组达到峰值[8]。本研究中患者死亡高发年龄在60～70岁，这可能是由于手术方式的改进、完善的术后护理和国民身体素质的提高共同促进了食管鳞癌术后死亡峰值年龄的延缓。

近年来食管鳞癌的外科治疗取得了较大进展，但术后复发和肿瘤转移(包括淋巴结和远处器官转移)依然是导致患者治疗失败和死亡的主要原因。有研究显示食管鳞癌患者进行食管癌根治术后27.1%～52.6%发生了术后复发和远处转移[9]，Sanz等[10-11]报道绝大多数复发在2 a内，Lou Feiran等[12]报道术后的第一年和第二年诊断出复发的概率分别为54%和21%。本研究结果提示复发转移是食管鳞癌术后最常见的死因，且复发转移最重要的危险因素是高龄、胸下段肿瘤和肿瘤浸润深层。这意味着对高龄、肿瘤位于胸下段和浸润程度较深的患者，要重新评估治疗方式，并重视定时复查，尤其根据影像学及生化检查及时发现复发灶或转移灶，尽快处理，降低术后因复发造成的术后死亡。

术后并发症包括与手术直接相关的并发症，如吻合口瘘和全身系统并发症，如心脑血管、呼吸系统并发症等。术后吻合口瘘及吻合口出血、感染等并发症，对术后生存有很大威胁。国外文献报道食管癌术后并发症的发生率为38%[13]，死亡率约为5%[14]。在本研究中手术相关并发症在非肿瘤性死因中仅次于心脑血管疾病，位居第二，术后心脑血管及肺疾患导致的死亡也不可忽视。文献报道术后肺部并发症发生率高达20%～30%[15]，本研究中心脑血管及肺疾患在非肿瘤性死因中占48.2%，而术后并发症占比高达73.5%。这提示对食管鳞癌患者围手术期管理必不可少。比如术前对患者身体状况进行评估，纠正不良生活习惯，纠正营养不良，在术中尽量缩短手术时间，降低对患者的打击。术后护理应用多学科综合治疗(multi-disciplinary therapy, MDT)[16]，围手术期严密监护，出院后定期复诊，一旦发生并发症及时处理，降低手术并发症造成的危害，降低术后并发症导致的死亡。此外，医护人员要详细讲解手术适应证、严格规范化治疗，家属尽可能配合医务工作者，提高陪护质量，并安慰开导患者，关注和改善患者的精神状况，减少自杀性死亡。

以上危险因素往往不是单一存在的，导致食管鳞癌单纯手术后死亡的主要原因往往也是多种因素并存的结果。本研究通过探讨食管鳞癌患者单纯手术后死亡原因分类、占比，为临床治疗提供指导，在术前、术中、术后采取相应的治疗措施，术后2 a内重视复查，降低复发转移率，减少并发症，提高患者的生存质量，延长生存期，降低各种原因导致的术后死亡率。