两种定位方法在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用效果

卿艳平 赵益明 赵王芳 蔡张愉 吴为明 林剑 李通

腹腔镜手术已广泛应用于结直肠外科，由于术中缺乏手的直接触觉，因此对于良性肿瘤或体积过小的早期癌，术中无法确定下切缘而导致腹腔镜手术失败［1］。因而衍生出多种术前定位方法，目前临床常用定位方法有金属夹定位、染料标记法、肠镜定位等，但这些定位方法均存在一定局限性。近年来，内镜下外周静脉血注射（自体血法）作为一种安全、廉价的新定位法被临床所采用［2］。为了进一步评估这种新方法的安全性及有效性。本文比较自体血定位与金属钛夹定位在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年1月至2021年6月本院结直肠肿瘤60例。男49例，女性11例；年龄35～89岁。纳入标准：①经术前结肠镜检查肿瘤＜3 cm且结肠镜下无法切除；②ESD术后病理提示浸润性癌。排除标准：腹膜反折以下或距肛缘＜10 cm的中低位直肠肿瘤。肿瘤部位：升结肠7例，横结肠10例，降结肠11例，乙状结肠21例，直肠11例。所有患者均于定位后48 h内行腹腔镜下结直肠肿瘤切除术。本项目经医院医学伦理委员会批准。患者（或其法定代理人）知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 设备：Olympus 260、290结肠镜设备；一次性内镜用注射针（Olympus，NM-200U-0425）；Olympus可旋转钛夹装（ROCC-D-26-195）。（1）两点法自体外周静脉血定位标记［3］：①准备自体血：肠镜前使用一次性采血管（2.5% 含枸橼酸钠）取肘正中静脉血10 mL，备用；②冲洗和消毒：按常规操作在内镜下找到肿瘤部位，用0.5%稀释碘伏液、0.9%氯化钠注射液各20 mL局部冲洗消毒肠道黏膜；③选择注射点：取肿瘤远端1.0cm处为注射点，第1注射点正对侧为第2注射点。④注射标记：注射时出针长度0.5 cm，进针至黏膜下，注入约1.0 mL自体血，见黏膜血肿隆起可继续进针至肌层，注入余下的4 mL自体血。注射后观察针孔渗液、出血情况，必要时可用钛夹夹闭针孔以防止渗血过多。若注射过深穿透肠壁，会造成穿孔和感染等并发症，注射过程应遵循无瘤原则。（2）金属钛夹定位标记：肠道准备完善后，按常规操作找到肿瘤部位，用金属钛夹标记肿瘤下缘，同时记录肿瘤距离肛缘的长度。由于金属钛夹易脱落，遂完成操作后立即行腹部卧位平片，根据平片上金属钛夹的位置记录肿瘤位置。

2 结果

两组患者均完成定位标记，均在标记后48h内行腹腔镜手术。自体血定位法失败2例，其余28例患者可清晰观察到标记部位血肿形成，范围直径2.0～3.0 cm，1例乙状结肠肿瘤患者较胖（BMI 27.2 kg/m2），术中未能找到标记部位，后经术中肠镜定位完成手术，术后手术标本辨识提示其系膜较为肥厚。1例横结肠肿瘤，因分离术后黏连后无法准确辨认标记点，而行术中肠镜定位。全部病例注射点均无明显炎症反应，术后病理均提示双侧切缘阴性。见图1。金属钛夹定位失败8例，其中4例因乙状结肠冗长，腹部X片示金属钛夹标记在右下腹，术中见乙状结肠盘在回盲部，术中无法触及标记钛夹，经术中肠镜判断病变位于乙状结肠；3例结肠神经内分泌瘤行结肠部分切除患者，因腹腔镜下无法触及定位点，术中肠镜定位发现其中1例钛夹脱落；1例为腹膜反折处的上段直肠癌，无法准确确定下切缘，后均经术中肠镜定位准确标记下切缘后顺利完成手术。自体血操作时间（10.00±1.75）min，钛夹定位需（6.97±1.79）min，自体血定位所需时间明显长于钛夹定位法，差异有统计学意义（P＜0.05），但体血定位成功率（93.3%）明显优于钛夹（73.3%）定位，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 自体血定位的术中显示效果

3 讨论

结直肠肿瘤的位置直接影响手术术式以及手术切口，近年来随着腹腔镜下结直肠肿瘤手术的普遍应用［4-5］。相比较传统开腹手术，腹腔镜手术缺少术者手的触觉，无法准确定位结直肠早期肿瘤或较小的病变，特别是未侵犯浆膜层的肿瘤，术中准确定位较困难［6］。

随着人们生活水平和健康意识的不断提高，以及内镜技术的发展，胃肠道早期病变及ESD术后追切病例明显增多，因此术前肿瘤的准确定位显得更加重要［7］。目前常用的术前定位方法有：肠镜进镜深度定位法、外源性染色剂注射法、金属钛夹标记法等。因结肠镜检时充气牵拉、肠管套叠、检查者经验主观判断等因素的影响，术前依靠结肠镜进镜深度来定位的方法误差较大［8］。外源性的染色剂、如亚甲蓝、印度墨水、纳米碳等使用较广泛，但亚甲蓝注射2 h就出现弥散，对手术开始时间要求较高，纳米碳不易弥散，但价格昂贵，此外这类外源的物质会导致局灶性腹膜炎等不良反应［9］。金属钛夹定位较易脱落，需定位完成后立即进行腹部平片或腹部CT扫描以提高术前钛夹定位的准确性［10］。由于钛夹定位缺乏直视性，本资料中，有3例需行腹腔镜下结肠部分切除患者，因术中未能准确找到病灶，均行术中肠镜定位，增加手术时间和腹腔感染的风险。术前自体血定位，相对前几种定位方式较为复杂，注射过程中可能增加肿瘤腹腔种植转移风险［11］。作者采用二点法在肿瘤下缘1 cm及对侧缘处无肿瘤区进行标记定位，且穿刺时不穿透浆膜，可以有效预防因穿刺导致的肿瘤播散。有1例因患者肥胖，术中未能找到标记位置，1例因既往手术造成的黏连未找到标记点，其余均准确找到病灶。因此，对于系膜肥厚的患者术前自体血注射针长度应略深，或采用四点法在肿瘤下缘、下缘对侧、上缘以及上缘对侧处进行自体血注射，可能会增加手术成功率。

钛夹定位相对方便，钛夹与组织间角度不可过小，以两者相垂直最佳；避免固定钛夹于ESD术后瘢痕面，以防钛夹脱落，联合腹部平片检查，可避免钛夹过早脱落影响定位。本资料结果提示，对于降结肠以上恶性肿瘤病灶，由于切除范围较大，钛夹标记定位法成功率较高，但对于乙状结肠和直肠上段的小病灶或行局部切除的病灶，因肠管移动度大、缺乏直视性，成功率较低。而这类患者自体血定位成功率明显优于钛夹定位法。研究发现，3 d内自体血与纳米碳定位效果一致，但自体血定位价格低廉、操作简单，显色时间可持续3～5 d，对手术时间要求不高［12］。

综上所述，术前钛夹定位以及术前自体血定位是较好的两种定位方式，均能满足结直肠肿瘤的术前定位需求，两种方法准确性、安全性均较高。钛夹定位操作方便，但其仍不能满足腹腔镜下肉眼观察定位的需求，或许可以尝试自体血多点注射联合钛夹定位的方式以确保腹腔镜术中游离、提起直肠后可以有效、清晰地辨识病灶位置。