中枢神经系统表面铁质沉积症的病因和临床表现分析

俞金娜 徐宏伟 邱勇钢 谢东 王圆圆 董飞

中枢神经系统表面铁质沉积症［1］（superficial siderosis of the central nervous system，SSCNS）是指血液分解产物含铁血黄素沉积在蛛网膜下腔、软脑膜或室管膜下组织表面所引起的神经系统疾病，一般认为与慢性或反复蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）有关，其MRI特征性表现［2］是T2WI、SWI序列显示脑皮质、侧脑室、小脑、脑干及脊髓等表面线样低信号影，为含铁血黄素在局部沉积所致。既往认为SSCNS是一种罕见疾病，但随着MR检查的逐渐普及，临床诊断本病越来越多。本文报道53例明确诊断的SSCNS病例，结合相关文献分析其病因和临床特点，旨在提高临床及影像医师对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年3月至2020年12月绍兴第二医院和浙江大学附属第二医院明确诊断的53例SSCNS临床资料，其中男29例，女24例；年龄25～89（65.9±11.3）岁，均有完整的临床病史及MR影像资料。

1.2 方法 （1）收集资料：包括患者的性别、年龄、病因、病变类型、MR影像特征、确诊时临床表现等情况。根据血液成分降解产物含铁血黄素沉积部位分为两型［3］：①皮质型铁质沉积（cortical superficial siderosis，cSS），指含铁血黄素沉积局限于幕上大脑半球凸面的脑沟内，而幕下和脊髓不受累，由大脑半球凸面蛛网膜下腔出血所致。②幕下型铁质沉积（infratentorial superficial siderosis，iSS），指含铁血黄素沉积在幕下小脑、脑干、颅神经和脊髓表面或者室管膜下，伴或不伴幕上大脑半球受累，由幕下或脑室内出血引起。分析这两种亚型的病因、临床表现。（2）检查方法：53例患者入院后均行头部MR检查，采用Siemens Avanto 1.5T和Sonata 1.5T超导型磁共振扫描，使用头部表面线圈及相控阵线圈，每例均常规扫描颅脑T1WI、T2WI、Flair、DWI、ADC序列，其中34例同时扫描SWI序列，12例另行颈椎MRI，4例另行胸椎MRI。

2 结果

2.1 一般情况及MRI表现 53例SSCNS中，cSS32例，男20例，女12例，年龄32～89（69.4±10.0）岁。iSS21例，男9例，女12例；年龄25～84（60.6±12.0）岁。cSS在T2WI、SWI上表现为脑沟表面、纵裂旁、双侧外侧裂局灶或播散的线条样低信号影；iSS病灶位于脑干、小脑或脊髓表面，3例仅累及幕下，18例同时累及幕上，该型病变均较广泛。见表1。

表1 SSCNS不同亚型一般情况、病因及相关临床症状分析表

2.2 原发病因 53例SSCNS患者，有明确病因的47例，发病至发现SSCNS间隔3个月～30年不等，无明确病因的6例。其中cSS32例均有明确病因，出血原因包括：脑小血管性病变22例（68.8%）：包括很可能的脑淀粉样血管病［4］（Cerebral amyloid angiopathy，CAA）14例（43.8%）（见图1）、脑小动脉硬化型血管病8例（25.0%）；脑皮质梗死5例（15.6%）；慢性硬膜下血肿2例（6.3%）；外伤性脑实质出血、SAH 2例（6.3%）（见图2）；血管畸形1例（3.1%），为前交通动脉瘤破裂出血SAH。iSS21例有明确病因15例，出血原因包括：脑小血管病4例（19.0%），其中可能CAA 3例，脑小动脉硬化型血管病1例；血管畸形3例（14.3%），包括颈内动脉瘤2例，烟雾病伴脑室内出血、SAH 1例；颅脑术后3例（14.3%），包括脑膜瘤术后破入脑室2例，脑积水术后1例；白血病化疗停药后脑出血、SAH2例（9.5%）；外伤性SAH 2例（9.5%）；颅脑肿瘤1例（4.8%），为鞍上颅咽管瘤伴出血；另有6例无明确病因（28.6%），仅表现为小脑、脑干萎缩（见图3）。

图1 SWI示CAA，cSS脑皮层下广泛小斑点灶低信号影，左侧中央沟内见沿脑回细条状低信号（箭头）

图2 SWI示cSS左侧额顶叶团片状混杂低信号影，左额叶示脑回样细条状低信号影（箭头）

图3 T2WI示iSS幕上幕下脑表面广泛低信号

2.3 临床表现 根据患者确诊SSCNS时的主诉及体征，排除原发病引起的相应临床症状。32例cSS中，急性脑出血或脑梗死症状如突发肢体运动障碍、口齿不清、运动性失语、行走不稳、恶心呕吐、小便失禁等12例，脑出血或梗死后遗症如症状性癫痫、肢体偏瘫等7例，痴呆4例，反复头晕头痛3例。21例iSS中，急性脑出血或颅脑术后症状如突发意识障碍、大小便失禁、肢体运动障碍、言语吞咽功能障碍等8例，脑出血、梗死或手术后遗症4例，痴呆3例，SSCNS相关临床症状表现为腱反射亢进、病理征阳性等锥体束征5例，行走不稳等小脑共济失调5例，进行性双耳神经性听力下降4例，反复头晕2例，记忆力下降2例，痛温觉减退1例。

3 讨论

经典型SSCNS是由Hamill于1908年首次发现并描述为“黑色素症”［5］，后被认为是由于慢性SAH后血色素沉积在脑、脑神经和脊髓表面而引起相关临床症状的一种少见病［6］。病理解剖显示软膜下脑表面和脑室壁的棕黄染色，显微镜下为软脑膜纤维化及细胞外巨噬细胞聚集，伴有神经胶质增生、脱髓鞘和纤维变性［6］。随着MR检查的逐渐普及，临床上发现还存在着另一类仅局限于大脑皮质而不累及幕下的SSCNS，称之为cSS，而将累及幕下的SSCNS称之为iSS。

近年来，研究表明导致cSS的最常见病因是CAA［7］，cSS已经被认为与CAA的预后相关，并进一步验证为增加CAA出血风险的因素［8-9］。对本组32例cSS的病因研究发现，脑小血管病是引起cSS的最常见病因（68.8%），其中包括可能的CAA14例、脑小动脉硬化性血管病8例，与文献报道基本相符。本组CAA多数铁沉积部位位于脑凸面，且在旁边可见到皮质微出血灶。脑小动脉硬化性血管病的出血灶以白质深部、基底节区为主，但本组8例中有7例同时累及皮质、皮质下，这些累及皮质、皮质下的微出血灶可能是导致cSS的原因。脑皮质梗死可继发少量出血，引起cSS。KOEPPEN ［6］认为，慢性硬膜下血肿释放出的血红素进入蛛网膜下腔，也是引起铁沉积的重要原因。

WILSON等［3］将65例iSS分为无明确自发性出血或外伤性颅内出血病因的iSS-1型（经典型）及有出血病因的iSS-2型（继发型），发现iSS-1型中83%有潜在的病因性脑膜或脊膜异常，仅有6%未查明原因，低于以往研究35%，可能与其应用SWI及高分辨率脊柱MR检查提高病变检出率有关。本组21例iSS中，有6例未发现明确病因，仅表现为小脑、脑干萎缩。可明确的病因包括4例同时伴有SAH及侧脑室积血的脑小血管病，当侧脑室的积血量较多时，随着脑脊液的循环，含铁血黄素可沉积于侧脑室壁、幕下及脑皮质表面。另有血管畸形3例，其中动脉瘤2例，值得注意的是有1例动脉瘤并未破裂，推测有一部分“不稳定”动脉瘤在未破裂时就可能有微量慢性渗血随脑脊液循环最终导致含铁血黄素沉积［10］。本组颅脑术后3例，考虑与后颅窝硬脑膜的破坏或术区与侧脑室相通引起血流中含铁血黄素沉积于幕下有关。2例白血病患者凝血功能障碍，停药后导致脑出血、SAH，反复出血引起铁沉积。有1例颅咽管瘤，其自发性出血可能跟肿瘤内不成熟血管、炎症、退变有关［11］。

文献报道［1］经典型SSCNS发病年龄无特征性，男女比例约2～3∶1，其特征性临床表现为进行性双耳神经性听力下降、小脑共济失调、锥体束征，即SSCNS三联征，部分患者有精神障碍、视嗅味觉减退、复视、发作性头痛、排尿困难、痴呆、癫痫等，且几乎所有的SSCNS患者均有听力损害，表现为双侧感音神经性耳聋［1］。临床一旦出现典型症状如听力下降、共济失调等为不可逆性，其症状可能与铁的沉积有关，也有学者认为铁沉积的程度或者沉积的范围与临床症状的严重程度不一致，一些患者影像上所见病变严重且范围广泛，但临床症状却比较轻微。

近年研究报道［7］认为，在iSS中，听力损失和共济失调是主要症状，而cSS认知障碍和癫痫是主要表现［2，12］。WILSON等［3］研究的48例iSS-1型中有39例有听力丧失、共济失调或脊髓病变，17例iSS-2型均无上述症状。而本组21例iSS中，男女比例接近1∶1，出现典型三联征者仅4例，且均属于iSS-1型，但其中有2例体格检查颈项稍强直，推测可能存在隐匿性SAH。多例iSS患者铁质沉积累及双侧小脑幕、桥小脑角区，但引起相应症状并不多，而iSS-2型基本上是原发病因引起的症状，均未出现经典症状。本组cSS及iSS中均有少数患者有痴呆及癫痫症状，且多为CAA，由于CAA与痴呆有明显相关性，而cSS是CAA的重要标志物，尚不清楚是CAA的影响，还是cSS对其认知有直接和独立的影响［13］，有研究认为cSS并不作为一个影响痴呆症状的独立因素［14-15］；且几例症状性癫痫均有相应脑出血病因，考虑与铁沉积无明显相关，cSS仅3例表现为反复头晕头痛，且这3例的头晕头痛也不一定由铁质沉积引起。

鉴于早期发现SSCNS和及时干预可以阻止症状的加重进展，故本病治疗的关键是找到SAH的原因并及时去除病因。对于能够手术、介入治疗者积极处理，消除病因；对于cSS一般铁的沉积比较轻微，以预防为主，建议适当减少卧床时间，以防血液在脑脊液中流动过慢而导致沉积；而对于无明确病因的患者，可以试用铁螯合剂治疗，但由于多数铁螯合剂因无法通过血脑屏障进入中枢，故远期疗效尚不明确，铁螯合剂中的去铁酮可以穿过血脑屏障而来螯合沉积在脑表面的含铁血黄素，有文献报道应用去铁酮治疗后，患者的临床症状及影像学有所改善［16］。

总之，随着MR检查的逐渐普及、相关敏感序列的开发应用，及人们对SSCNS认识的不断提高，临床诊断本病越来越多。本病可能并非一个独立的病种，而是继发于各种反复少量及慢性出血性疾病的一种病理及影像征象。cSS与iSS在病因及临床表现上均有所不同，脑小血管病尤其CAA是导致cSS的主要原因；iSS有特异性临床表现，但发生率不高，cSS缺乏特异性临床表现，SSCNS确诊有赖于MR检查。明确出血的来源既是诊断的重点和难点，也是治疗的前提和基础。