类风湿关节炎相关骨质疏松中医病因病机及防治

徐慧敏

（扬州市中医院，江苏 扬州 225000）

RA是一种慢性自身免疫疾病，临床表现为持续性对称性的关节疼痛，基本病理改变是滑膜炎与血管翳，滑膜无菌性炎症主要导致关节的损伤、软骨的破坏，最终导致关节畸形甚至残疾。流行病学调查显示RA 合并OP 的风险较高，约是健康人群的2倍[1]。OP的发生与骨吸收和骨形成的失衡有关，当成骨细胞减少和破骨细胞增多就会出现过多的骨破坏。在RA慢性炎症的进行过程中，炎症因子激活多条信号通路，造成持续的骨质流失，故RA早期即会发生轻度骨质疏松，因此早期积极治疗具有十分重要的意义。西医治疗主要为药物治疗和非药物治疗，其靶向疗法效果显著，但过度注重局部而忽视整体，容易带来其他系统的并发症；非药物治疗仅针对OP出现骨折后采用手术治疗，存在局限性。中医药治疗RA 相关OP 在缓解症状，改善实验室指标方面效果显著，能够弥补西药方面的不足。

RA和OP属于现代病名，中医上并无此称谓，根据其临床表现，RA类似于中医“痹证”“尪痹”的范畴；OP类似于中医“虚劳”“骨痿”“骨枯”的范畴。《黄帝内经》对痹证的病因病机、临床表现、治疗方法以及预后情况有系统记载，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，按病因分为“行痹”“痛痹”“着痹”。五痹内舍于五脏，故又有“肺痹、心痹、肝痹、肾痹、脾痹,”称之为“五脏痹”。在《黄帝内经》中也详细描述“骨痿”的病因病机及临床特点：“肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，与现代OP 的临床表现一样都是以腰痛为主症。虽然对RA合并OP的中医病因病机尚不完全统一，但对其认识不断提升，其发病病机涉及多个脏腑，与肾、肝、脾胃均有密切联系，肝肾亏虚是其发病的根本原因。2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》将RA分为湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚、瘀血痹阻五种证型[2]。曾昭洋等[3]将OP分为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、血瘀气滞证四证。本文查询文献，总结前人经验将其分为肝肾亏虚证、脾虚肾亏证、瘀血阻滞证。

1 肝肾亏虚证以滋补肝肾

盖肾主骨，为先天之本，藏精而生髓，肾精充养骨骼，《素问》记载“肾生骨髓，髓生肝”，“肾主骨、肝主筋”，指出肝肾二脏与筋骨的关系密不可分。《素问痿论》云“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，肾主封藏，藏精而生髓，肾精在骨化为骨髓，以濡养骨骼，各种原因导致肾精不足（最常见的是年龄的增长，肾中精气由盛而衰），肾不能主骨生髓，骨失濡养，容易导致骨痿。肝主疏泄，藏血主筋，能约束一身之筋骨，通利关节，关节为筋骨之会，与RA 发生骨质破坏关系密切。《诸病源候论》明确指出：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓。虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”肝藏血，精血互化，肝血充足可促进肾藏精，肾精充足则充髓养骨，筋强骨壮，若肝血不足则下汲肾精，肾精减少，则筋骨失于濡养，骨软不坚，故发生OP。“肝气衰则筋不能动”，是故RA 患者临床上表现为双手小关节疼痛、僵硬、屈伸不利，大多伴有明显晨僵，待活动后筋脉得肝血充养则疼痛僵硬得以舒缓。RA的病位在关节，病理特征是滑膜炎，滑膜属筋，筋依附于骨，筋病伤及骨，筋骨相连，肝肾同源，故RA 合并OP 与肝肾密切相关，治疗原则应以滋补肝肾为主。周忠民[4]通过实验发现，滋补肝肾方可以通过拮抗破骨细胞骨吸收，显著提高骨质疏松大鼠的OPG mRNA 表达量，从而有效地发挥抗骨质疏松症的作用。杜仲健骨方[5]由补肾健骨中药杜仲、淫羊藿、怀牛膝、补骨脂组成，具有类激素样作用，对大鼠骨组织蛋白表达量有促进作用，有效改善骨代谢失衡状态。仙灵骨葆胶囊的主要成分是熟地黄、淫羊藿和补骨脂等，具有滋肝补肾、壮骨强身的功效。有研究表明[6]，仙灵骨葆胶囊联合甲氨蝶呤组治疗RA继发OP，在改善骨破坏显效率、总有效率以及提高骨密度效果等方面均优于甲氨蝶呤组。中药单药亦表明，淫羊藿苷、骨碎补等补益肝肾中药可提高骨密度，保持骨形成与骨吸收相对平衡，防治OP[7]。

2 脾虚肾亏以补脾益肾

《素问痿论》云“阳明者，五脏六腑之海，主宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。当脾胃功能处于正常状态时，其运化的水谷精微、精气能维持筋脉、肌肉及骨骼灌溉濡养，宗筋主束骨而利机关。多种原因导致脾胃功能失常，无法正常运化水谷精微化生气血津液，造成肢体肌肉得不到充足的灌溉濡养，日久虚软无力，甚至废痿不用，骨骼失去肌肉的支撑，骨软难支形成骨痿。肾为先天之本，脾为后天之源，先天与后天相互资生，脾胃功能障碍则气血生化不足，肾精失去濡养，不能壮骨生髓，进一步导致OP 的发生。RA 属于慢性疾病，需要终生服药，治疗RA的药物易损伤脾胃功能，故RA患者脾胃虚损情况更为突出。赵雪圆[8]等临床研究发现，健脾方剂能够提高脾胃虚弱型OP患者骨密度，主要是通过调节维生素D的代谢促进骨形成和抑制骨吸收，来延缓骨量丢失。赵万宁[9]实验表明健脾疗法可以明显改善脾胃虚弱型OP患者的腰痛症状，临床疗效显著。

3 瘀血阻滞证以活血化瘀

《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛”，疼痛是RA患者就诊主要原因。其疼痛主要特征为持续性且部位固定的疼痛，与瘀血阻滞导致的疼痛特征相符。临床表现疼痛难忍多为气血失和瘀血阻滞气机之过，瘀血阻滞，经脉不充，络脉不畅，筋脉调达不利。若五脏俱虚，气血不足，气虚统摄无力亦可导致血瘀。瘀血作为致病因素，一方面使气机受阻，进一步阻碍新血生成；另一方面加重脾肾虚衰，使精微不布，化精乏源，造成筋骨丧失濡养，筋脉骨骼不坚，最终导致OP 发生。RA 患者合并OP多为病程晚期，本虚标实，久病入络，瘀血阻滞，筋脉痹阻，不通则痛；气血不足容易导致气虚血瘀，骨骼筋脉失养，则不荣则痛。二虫通络散具有活血化瘀，祛痰通络之功效，有研究表明[10]其能改善RA患者骨破坏状态，其机制可能是降低血清TNF-α、IL-6水平，减轻关节滑膜炎性损伤。丹参提取物丹参素可约束破骨细胞活性、调整OPG、RANKL的水平，抑制骨吸收促进骨形成[11]。

4 中医非药物疗法

在临床中，中医治疗RA合并OP还有许多非药物疗法，其临床效果也同样显著且有很多优势。比如艾灸肾俞穴通过调节气血，促进经络通畅来维持正常骨代谢，发挥强筋健骨作用[12]。钟小文等[13]等用补肾健脾电针法针刺OP患者双侧足三里、肾俞、脾俞、太溪等穴位，发现此法通过上调OPG的蛋白表达促进成骨细胞生成,下调RANKL的蛋白表达抑制破骨细胞活性，防治骨破坏。李静伟等[14]通过试验组30例予华佗五禽戏锻炼6个月后，与对照组对比，发现可显著降低骨吸收标志物水平、腰背部疼痛评分，改善患者生活质量，可有效防治OP。

5 小结和展望

RA早期即会出现轻度骨质疏松，最终会有不同程度的骨破坏，所以早期积极有效的干预十分必要。中医治疗RA 合并OP 具有绿色安全、易实行、不良反应少等不可替代的优势和特色。但是也存在一些不足：病因病机各家所言不同，尚未形成统一标准；在临床辨证论治过程中，医者多依靠自身经验，受主观因素影响较大，对患者的治疗效果缺乏大数据统计；治疗RA 合并OP 的复方或单味中药虽然疗效尚可但是作用机制尚不完全清晰，科研数据可重复性较差。中医学对RA合并OP治疗仍需完善，但其前景十分广阔，结合现代科学理论及技术，有助于RA 早期治疗，减少RA患者骨破坏及残疾率。