卵巢子宫内膜异位症患者血清抗苗勒氏管激素水平的变化及其价值探讨

陈 斐，吴开奇

（浙江大学医学院附属妇产科医院检验科，浙江 杭州 310006）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是子宫内腺体和间质组织在子宫腔以外组织、器官内慢性侵袭性生长的异质性、炎症性疾病[1，2]，是影响育龄女性的多发病、常见病。有40%～50%的EMS 患者合并不孕，而卵巢EMS 是最常见的EMS 类型，其发生率高达17%～44%[3]，全球约1.76 亿女性受到该病影响[4，5]。随着腔镜技术的发展，腹腔镜手术确诊是国内外公认的EMS 诊断的“金标准”[6，7]，腹腔镜下EMS 囊肿摘除术已成为该病主要的治疗手段[8]，但该手术会直接影响卵巢储备功能，进而影响育龄女性的生育功能，甚至引起卵巢早衰[9，10]。因此，及时评估手术前后EMS患者卵巢储备功能并选择正确的助孕方式，对于有生育要求的EMS 患者十分重要。研究表明[11，12]，抗苗勒氏管激素（AMH）可作为卵巢储备功能的指标。本研究通过分析卵巢EMS 患者手术前后血清AMH 水平变化，旨在探讨腹腔镜下EMS 囊肿摘除手术对卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-12 月在浙江大学医学院附属妇产科医院收治的EMS 卵巢型患者422 例为EMS 组，年龄21～40 岁，平均年龄（31.33±5.05）岁。根据卵巢受累情况分单侧EMS 和双侧EMS，所有患者均行腹腔镜下EMS 囊肿摘除手术。选取同期健康女性232 例作为对照组，年龄21～40岁，平均年龄（31.27±4.56）岁，两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。EMS 组纳入标准：①经术后病理证实为卵巢EMS；②首次接受治疗且院外未接受自主治疗。排除标准：①合并基础性卵巢功能下降；②既往有卵巢手术史者；③孕妇或哺乳期女性；④长期服用激素类药物；⑤合并肿瘤、心、肝、脑等重要脏器疾病或合并免疫性、代谢性疾病。所有研究对象均知情同意，并签署同意书。本研究经医院伦理委员会批准（批件号：PRO2020-985）。

1.2 方法 抽取EMS 组手术前后及对照组外周静脉血3 ml 置于真空采血管中，充分混匀后静置20 min，3500 r/min 离心10 min 后取上清液，采用电化学发光法检测血清AMH 水平。AMH 检测仪器采用瑞士罗氏公司Cobas e 602 全自动化学发光免疫分析仪，检测试剂为罗氏原装配套试剂。AMH 检测范围为0.01～23 ng/ml，低于检测下限的检测值（＜0.01 ng/ml）设为0.01 ng/ml，高于检测上限的检测值（＞23 ng/ml）设为23 ng/ml。所有实验步骤均严格按照操作说明进行。

1.3 观察指标 检测EMS 患者及对照组血清AMH 表达水平，分析AMH 在EMS 患者不同临床分期、不同部位受累情况以及手术前后的表达差异。EMS 分期依据美国生殖学会EMS 分期标准[13]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析。计数资料以（n）表示，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以[M（P25，P75）]描述，两组间比较用Wilcoxon 秩和检验，多组间比较采用Kruskal WallisH检验，手术前后比较采用Wilcoxon 配对符号秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单侧、双侧EMS 与对照组患者血清AMH 水平比较 单侧、双侧EMS 患者和对照组的AMH 表达水平分别为[3.40（1.94，5.14）]ng/ml、[2.36（1.35，4.23）]ng/ml和[3.34（2.20，4.53）]ng/ml，双侧EMS 患者的AMH 水平低于单侧EMS 患者与对照组，差异有统计学意义（H=15.156，P=0.001）；但单侧EMS 患者AMH 水平和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

图1 单侧、双侧EMS 组和对照组的AMH 表达水平

2.2 不同临床分期的EMS 患者血清AMH 水平比较单侧EMS 的Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期患者和对照组血清AMH 表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；双侧EMS 的Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期患者和对照组血清AMH 表达水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅲ～Ⅳ期EMS 患者血清AMH 水平低于Ⅰ～Ⅱ期及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、图2。

图2 不同临床分期的EMS 组和对照组的AMH 表达水平

表1 不同临床分期EMS 患者的AMH 比较[n，M（P25，P75）]

2.3 EMS 患者手术前后AMH 水平比较分析 本研究对422 例经腹腔镜下EMS 囊肿摘除术的患者进行3个月随访，共完成随访患者例数为89 例，结果显示患者手术前后AMH 水平分别为1.09（0.41，2.11）ng/ml，低于手术前的2.26（1.27，3.94）ng/ml，差异有统计学意义（P＜0.05），见图3。

图3 EMS 患者手术治疗前后AMH 比较

3 讨论

EMS 是女性最常见的疾病之一，多伴随痛经、慢性盆腔痛、性交痛等，甚至会合并不孕、盆腔结节等问题，严重危害女性健康[14]。近年来随着腹腔镜手术技术的不断发展，EMS 的诊断和治疗有了长足的进步，然而该手术在一定程度上会影响卵巢储备功能，导致患者出现卵巢早衰甚至引起不孕，因此手术前后对EMS 患者进行卵巢储备功能评估具有重要意义。目前卵巢储备功能主要是从影像学、组织学及内分泌学等多方面来评估，其中窦卵泡计数是检测卵泡数量的良好指标，该技术能直接反应卵巢储备功能，但易受超声医生技术限制，且存在较小窦前卵泡不易检出可能，因此窦卵泡计数对评估卵泡质量价值有限。血清基础内分泌激素如FSH、雌二醇、FSH/LH 比值是传统的卵巢储备功能评价指标，但极易受到下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，且需要在卵泡早期进行检测，故用基础激素来评估卵巢储备功能存在不稳定性和低敏感性等缺点[15]。AMH 是由卵巢窦前卵泡和小窦状卵泡颗粒细胞所分泌[14，16]，其水平与窦卵泡数量成正比[17]，能直接反映原始卵泡储备情况，且在整个月经周期波动极小[18，19]，是评估卵巢储备功能较好指标。

本研究结果提示EMS 患者血清AMH 水平较健康女性低，且双侧EMS 患者血清AMH 水平低于单侧EMS，与既往研究[20]结果一致，造成此结果的可能原因之一为EMS 呈浸润生长，易破坏正常的卵巢组织，进而影响了卵巢储备功能，因此双侧EMS 患者的卵巢储备功能低于单侧EMS 患者。有学者[21]认为，EMS 患者卵巢储备功能下降可能与患者体内高浓度的细胞因子及活化巨噬细胞有关，但是具体机制研究尚无统一定论。本研究结果显示，双侧EMS 中临床分期为Ⅲ～Ⅳ期的患者血清AMH水平低于Ⅰ～Ⅱ期，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因可能与EMS 病灶侵入性生长特性有关，临床分期较高的异位病灶对卵巢正常组织侵入更深，范围更广，对正常卵巢破坏更重，故卵巢储备功能影响更大。

本研究通过分析89 例随访患者手术前后血清AMH 变化，发现患者手术后血清AMH 水平较术前降低（P＜0.05），提示腹腔镜下EMS 囊肿摘除手术对卵巢储备功能存在影响，分析原因可能是由于内异病灶大多呈侵入性生长，导致多数患者内异囊肿和正常卵巢组织界限不清，手术剥离后仍会将正常组织剥除，损伤病灶周围卵巢组织或其血供，造成剩余正常卵巢组织减少及损伤，最终引起EMS 患者术后血清AMH 水平下降。

综上所述，本研究结果提示卵巢EMS 可导致患者卵巢储备功能损伤，且临床分期级别越高对卵巢储备功能影响越大。此外，腹腔镜下EMS 囊肿摘除手术对患者的卵巢储备功能亦有不良影响，因此临床医生进行腹腔镜手术时，应尽可能减少对正常卵巢的人为损伤，极大保留卵巢功能，维持患者生育能力。此外，本研究存在一定的不足，由于本文为回顾性研究，未能完成患者手术后卵巢功能的远期随访。因此，今后需进一步对EMS 患者进行远期的随访研究。