高龄射血分数保留心力衰竭患者心率变异性及与心功能的关系

高美景，孟文超，李 艺

（北京市第二医院老年科，北京 100031）

慢性心力衰竭（chronic heart failure）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。随着年龄的增长，射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的患病率正呈逐年上升趋势，其死亡率也不低于射血分数降低心衰（HFrEF）[1]，已成为一个日益严重的医学和流行病学问题。既往研究发现慢性心衰患者存在自主神经功能改变[2]，而目前临床上通过动态心电图检测心率变异性（HRV）变化可以较好地反映自主神经功能的变化，在慢性心衰预后判断上有重要的价值[3，4]。另有研究显示，HRV与收缩性心力衰竭有关[5]，与舒张性心力衰竭患者的心功能受损也有一定的相关性，与心功能分级存在相关性[6]。但对于高龄HFpEF 患者是否同样存在HRV 的变化研究很少。因此本研究观察了高龄（≥80岁）HFpEF 患者HRV 指标（时域及频域）的变化，并进一步观察不同心功能组HRV 时域指标的变化，HRV 时域指标与心功能分级的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005 年10 月-2019 年12 月于北京市第二医院住院的高龄HFpEF 患者60 例以及同期门诊就诊的无心力衰竭的高龄患者50 例临床资料。观察组男20 例，女40 例；年龄80～100 岁，平均年龄（86.32±3.17）岁。对照组男18 例，女32 例；年龄80～100 岁，平均年龄（84.87±2.34）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经医院医学伦理委员会审核通过后进行，所有入选的患者对本研究均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①以窦性心律为主，年龄＞80 岁；②HFpEF 诊断根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，有心衰的症状和体征，满足LVEF≥50%，且利钠肽升高，并符合以下至少1 条：左心室肥厚和或左心房扩大（心脏结构发生改变）；心脏舒张功能异常。排除标准：肿瘤、自身免疫性疾病、房颤、房扑、心源性休克、急性冠脉综合征、严重肝肾功能不全疾病。

1.3 方法 选用动态心电图仪（日本福田电子医疗仪器有限公司；型号：FX-7402）和配套的分析软件进行分析，对上述两组受检者进行22～24 h 连续自动分析窦性心律，人工校正，剔除干扰等异位心律，测量R-R 间期的变异，进行分析处理。选用指标：SDNN、SDNN 指 数、SDANN、rMSSD、三角指数、pNN50、HF、LF、LF/HF。

1.4 统计学方法 研究数据采用SPSS 22.0 统计软件分析。计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料应用字2检验，采用Pearson 法分析HRV 时域指标与心功能的相关性。以P＜0.05 表示差异有统计学意义，P＜0.01 表示统计学意义显著。

2 结果

2.1 观察组不同心功能分级时与对照组HRV 时域指标比较 观察组SDNN、SDNN 指数、SDANN、rMSSD、三角指数、pNN50 指标低于对照组（P＜0.05）；NYHA Ⅲ级患者的SDNN、SDNN 指数、SDANN、rMSSD、三角指数、pNN50 均低于NYHAⅡ级患者，NYHAⅣ级患者低于NYHAⅢ级的患者（P＜0.05），见表1。

表1 观察组不同NYHA 分级与对照组HRV 各时域指标参数比较（）

表1 观察组不同NYHA 分级与对照组HRV 各时域指标参数比较（）

注：心功能Ⅱ级、Ⅲ级与对照组比较，#P＜0.05；心功能Ⅳ级与对照组比较，△P＜0.01；心功能Ⅲ与Ⅱ级比较，&P＜0.05；心功能Ⅳ与Ⅲ级比较，＊P＜0.05；观察组与对照组比较，※P＜0.05

2.2 观察组与对照组HRV 频域指标比较 观察组HRV 频域指标HF、LF、LF/HF 数值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组HRV 频域性指标比较（）

表2 观察组与对照组HRV 频域性指标比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

2.3 观察组HRV 时域指标与心功能分级关系 经Pearson 相关性分析，HRV 的各项时域指标（SDNN、SDNN 指数、SDANN、rMSSD、三角指数、pNN50）均与心功能分级呈负相关（P＜0.05），见表3。

表3 HRV 时域指标与心功能分级关系

3 讨论

慢性心衰患者合并自主神经功能异常，自主神经系统分布于内脏、心血管和腺体，并调节这些器官的功能[7]。交感神经兴奋，通过蛋白激酶A 等的长期作用，引起心脏细胞凋亡，继而引起心衰。在持续的病理应激的作用下出现心肌细胞肥大、非肌性细胞增殖及心肌纤维化，继而出现心腔扩张与心脏重量增加，导致左室重构及进展性的心力衰竭。HRV 是指逐次心搏间期的微小差异，其实质是反映交感和副交感神经对窦房结的调节作用。通过对HRV 的分析，可间接反映心脏自主神经功能状态，是判断心脏自主神经病变的敏感指标[8，9]，能定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性，是预测心脏性猝死和心律失常性事件的一个有价值的指标[10]，目前临床上已用于早期判断冠心病、高血压、糖尿病等疾病的自主神经功能改变[11，12]。HRV 反映自主神经系统活性具有无创伤性，可定量及重复性好等优点，目前被广泛应用于临床。

HRV 分析方法主要有线性分析法和非线性分析法两大类。其中，线性分析法主要包括时域分析法和频域分析。时域分析法参数主要包括SDNN、SDANN、SDNN 指数、rMSSD、pNN50 及三角指数。SDNN、SDNN 指数和三角指数主要反映交感、迷走祌经总张力的大小，用来评估自主祌经对心率的整体调控情况。SDNN 的下降是各种原因的心力衰竭患者死亡风险的预测参考指标之一。本研究发现高龄HFpEF 患者SDNN，SDNN 指数及三角指数均明显减低，与对照组相比差异明显，提示高龄HFpEF患者HRV 降低，自主神经调节功能受损。SDANN 主要反映交感神经张力的变化，其值减小表示交感神经张力增高。高龄HFpEF 患者中发现SDANN 降低，提示心脏交感神经张力增加。rMSSD 和pNN50反映迷走神经张力的变化，其值减少，代表迷走神经张力变小。高龄HFpEF 患者PNN50,rMSSD 较对照组明显降低，提示高龄HFpEF 患者明显存在迷走神经调节功能下降。虽然HRV 时域指标直观，但灵敏度差，易受干扰因素影响，特异性不高，对反映交感神经与迷走神经之间的均衡性存在不足，所以同时应用HRV 频域指标以弥补时域法的不足。HRV 频域分析指标包括LF、HF、LF/HF 值。HF 主要由迷走神经调节，LF 由迷走神经和交感神经共同调节，LF/HF 反映了机体交感神经和迷走神经的相互平衡状态[13，14]。本研究中，高龄HFpEF 患者的LF、HF、LF/HF 与对照组相比显著下降，与相关研究结果一致[15]。频域指标的降低提示高龄HFpEF 患者自主神经调节能力下降，迷走祌经张力降低，交感神经相对亢进，交感迷走神经协调性下降。高龄HFpEF 患者HRV 时域及频域指标均下降，这与既往在左心室HFpEF 患者研究基本一致[16]。提示在高龄的HFpEF患者中同样存在心脏迷走神经活性降低，交感神经活性相对增强，这可能是由于与非心衰患者相比，虽然HFpEF 患者的LVEF 未出现异常，但是患者心脏压力负荷增加、心脏自主神经调节功能等均有一定的受损，从而使心脏血流异常、迷走神经功能受到抑制，HRV 指标水平下降。

既往研究发现HRV 随着左室射血分数的下降而下降，在HFpEF 患者心功能分级的诊断中可能具有更高的价值[17]。该研究同样观察到随着心功能不全程度的加重，患者的HRV 时域指标进一步下降，考虑随着心衰程度的加重，心房压力上升，窦房结被牵拉明显，使传入神经动作频率加快，迷走神经功能进一步受到抑制，进而导致HRV 时域指标随着HFpEF 患者心功能严重程度的增加而降低。本研究同时发现HRV 时域指标均与心功能分级呈负相关，提示HRV 时域指标能够有效反映患者的心功能分级。临床可通过监测HRV 来判断心功能的情况及进行预后分析。

综上所述，高龄HFpEF 患者，不论HRV 时域指标还是频域指标均下降。HRV 时域指标可以反映高龄HFpEF 患者心力衰竭严重程度，且随着患者心力衰竭的加重，HRV 时域指标值均降低，HRV 时域指标与心功能的分级存在负相关。对HRV 显著降低的高龄HFpEF 患者，及时有效地治疗原发病，以预防及减少心脏事件的发生。