LDL-C/HDL-C与脑卒中高风险人群无症状颈动脉狭窄的关系

倪 媛，谢志芳

江苏省溧阳市中医医院检验科，江苏溧阳 213300

脑卒中已成为中国人死亡和残疾的主要原因[1]。病因学研究表明缺血性脑卒中占所有脑卒中的85%，其主要原因是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化由颅外颈内动脉血栓栓塞造成[1-2]。因此，34%的脑卒中是颅外颈内动脉血栓栓塞的结果。高血压、血脂异常、心脏病、糖尿病、吸烟、超重和缺乏体力活动是脑卒中的常见危险因素[3-4]，在这些危险因素中，血脂指标在动脉粥样硬化斑块的形成和破裂中起着关键作用[5]。因此，检测颈动脉狭窄(CAS)的危险因素并随后进行早期干预，可能有助于在早期预防缺血性脑卒中。有研究表明，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与急性冠脉综合征[6]、胰岛素抵抗[7]、代谢综合征[8]等疾病的预后密切相关，且LDL-C/HDL-C对预后的预测价值优于LDL-C或HDL-C单独检测[9-10]。血清脂质谱与CAS之间存在密切关系[11]，LDL-C/HDL-C与颈动脉内膜中层厚度之间呈正相关[12]。另一项研究发现，中国肥胖成人的LDL-C/HDL-C与颈总动脉斑块的存在呈正相关[13]。本研究旨在分析40岁及以上脑卒中高风险人群LDL-C/HDL-C与CAS的关系，分析LDL-C/HDL-C对CAS的预测效果，为CAS患者的早期发现与筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2021年7月本院住院患者685例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥40岁；(2)接受颈动脉B超检查；(3)无明显临床症状。排除标准：(1)孕妇；(2)诊断为恶性肿瘤、心脏疾病、肝胆肾等器官重大疾病；(3)缺乏血脂相关实验室数据，或其他临床资料不完整；(4)3个月内使用过任何可能干扰血脂水平的药物；(5)合并精神疾病。本研究中所有研究对象均自愿参与本研究，并签署知情同意书。本研究已经获得本院医学伦理委员会批准。

1.2方法 (1)收集基本信息：从电子病历记录中获取患者的基本信息，如年龄、性别、身高、体质量、吸烟史，以及脑卒中、糖尿病、高血脂、高血压等病史，并计算体质量指数(BMI)。收缩压(SBP)、舒张压(DBP)由技术熟练的医护人员使用标准血压计用间接方法在上臂肱动脉部位测量。采用标准问卷调查受试者当前药物治疗情况。(2)排查所有研究对象的脑卒中相关危险因素：①高血压，定义为研究对象自行报告的高血压病史，或检测血压≥140/90 mm Hg，或当前正在使用抗高血压药物；②心房颤动，由研究对象报告或在体检期间监测到不规则脉搏；③糖尿病，定义为研究对象自行报告既往诊断为糖尿病，正在使用胰岛素或口服降糖药物治疗，空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%；④血脂异常，定义为当前正在使用降血脂药物，或总胆固醇(TC)≥5.70 mmol/L，或血清甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L，或LDL-C≥3.10 mmol/L；⑤吸烟，定义为当前或以前有吸烟习惯；⑥缺乏运动，定义为每周<3次，每次<30 min的体育锻炼(工业和农业劳动被认为是运动)；⑦超重，定义为BMI≥26 kg/m2；⑧脑卒中家族史，定义为自行报告的脑卒中家族史。具有以上8条中至少3条，或既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史的受试者归类为脑卒中高风险人群。(3)生化指标的检测：患者空腹过夜后(>12 h)，于次日清晨抽取静脉血。2 h内完成以下基本生化指标的检测。采用西门子ADVIA2400生化仪及其配套试剂检测研究对象的空腹血糖(FBG)、血脂水平(TC、TG、HDL-C、LDL-C)。操作严格按照试剂盒说明书进行。(4)颈动脉的检查：两名经验丰富的技术人员对受试者双侧颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉、椎动脉和锁骨下动脉同时进行超声检测(飞利浦EPIQ5和EPIQ7)。两位技术人员之间的评价差异以协商一致方式解决。将颈内动脉狭窄分为正常(无狭窄)、<50%狭窄、50%～<70%狭窄、≥70%狭窄至接近闭塞、接近闭塞、闭塞。由于超声难以区分重度狭窄和闭塞，因此在本研究中将50%～<70%狭窄、≥70%狭窄至接近闭塞、接近闭塞、闭塞归为中度至重度狭窄(≥50%)。双侧均狭窄的受试者以较窄的一侧为标准。(5)根据LDL-C/HDL-C三分位数将研究对象分为T1、T2、T3组。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据处理及统计学分析。采用单样本Kolmogorov-Smirnor检验评估连续数据的正态性，呈正态分布的数据多组间比较采用方差分析。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。Logistic回归分析用于评估LDL-C/HDL-C与CAS的关联，并计算比值比(OR)和95%置信区间(CI)。通过将LDL-C/HDL-C每个三分位数的中值建模为连续变量来计算趋势的P值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组一般情况比较 根据LDL-C/HDL-C三分位数将685例研究对象分为3组：T1组(0.36～<1.75)、T2组(1.75～<2.43)、T3组(2.43～2.98)。3组研究对象的年龄、男性比例、BMI、超重比例、吸烟比例、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C及不同CAS比例比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 3组一般情况比较或n(%)]

续表1 3组一般情况比较或n(%)]

2.2影响CAS发生的Logistic回归分析 通过Logistic回归分析多种因素与CAS的关系(单变量模型，模型1)，结果显示年龄增大，BMI、LDL-C/HDL-C升高，性别为男性，以及缺乏运动、脑卒中史、高血压史为CAS的危险因素。见表2。

组别nFBG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)CAS颈动脉无狭窄颈动脉<50%狭窄颈动脉≥50%狭窄T1组2306.25±1.254.45±0.891.18±0.571.43±0.352.11±0.48189(82.17)35(15.22)6(2.61)T2组2296.48±1.374.97±1.011.62±0.651.22±0.452.67±0.75176(76.86)42(18.34)11(4.80)T3组2266.63±1.425.29±1.201.95±0.701.02±0.392.94±0.86152(67.26)56(24.78)18(7.96)F/χ24.60137.92524.32519.56735.95115.484P0.010<0.001<0.001<0.001<0.0010.003

表2 影响CAS发生的单变量模型分析

2.3LDL-C/HDL-C与CAS的关系 构建3个回归模型来评估LDL-C/HDL-C对CAS的独立影响，在未调整的模型中(模型1)，LDL-C/HDL-C被视为连续变量，与CAS关系密切(OR=1.93，95%CI:1.03～3.45，P<0.001)。在模型2中(调整了年龄和性别的因素)，随着LDL-C/HDL-C每增加一个单位，CAS的发生率增加55%(OR=1.55，95%CI:1.20～2.46，P=0.002)。在完全调整的模型中(模型3，调整了单因素分析中CAS所有的相关因素，包括年龄、BMI、LDL-C/HDL-C、性别、缺乏运动、脑卒中史、高血压史)，每增加一个单位的LDL-C/HDL-C，CAS的发生率就会增加32%(OR=1.32，95%CI：1.18～2.11，P=0.012)。将连续的LDL-C/HDL-C转换为分类变量(三分位数)，LDL-C/HDL-C与CAS在未调整或调整模型中的趋势和结果一致。见表3。

表3 LDL-C/HDL-C与CAS的关系

2.4LDL-C/HDL-C对CAS预测价值的ROC曲线分析 LDL-C/HDL-C比LDL-C和HDL-C单独诊断的预测价值更好，LDL-C/HDL-C的ROC曲线下面积为0.723(95%CI：0.673～0.773，P<0.001)。经分析发现，LDL-C/HDL-C预测CAS的最佳截断值为2.79，当患者血清LDL-C/HDL-C>2.79时，罹患CAS风险升高1.49倍。LDL-C/HDL-C为2.79时，灵敏度为68.00%，特异度为67.50%，约登指数为0.355。见表4、图1。

表4 LDL-C/HDL-C对CAS的预测价值

图1 LDL-C/HDL-C对CAS预测价值的ROC曲线分析

3 讨 论

颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术是治疗有症状CAS的有效方法。然而，从无症状CAS手术研究的结果来看，对于无症状CAS，颈动脉内膜切除术带来的益处十分有限[14]。CAS≥50%和CAS>80%的无症状CAS患者发生脑卒中的风险分别为1%～4%和2%～6%[15]。同时，CAS的自然进展率每年为4%～29%[15-16]。也就是说，无症状CAS是一种潜在的、可预防的脑卒中原因，决不能忽视。

在单变量模型中，年龄增大，BMI、LDL-C/HDL-C升高，性别为男性，缺乏运动、脑卒中史、高血压史为CAS的危险因素，这与之前的研究结论一致[17-19]。LDL-C通常被认为是一种导致动脉粥样硬化的因素，因为其能够在动脉内膜中聚集大量胆固醇[20]。因此，LDL-C可以作为斑块形成和损伤过程中的关键危险因素。而HDL-C可以抵抗LDL-C的积累、保存和氧化，从而作为CAS的保护因子[21]。侯淑红等[22]的研究表明，联合中膜厚度和LDL/HDL可更好地预测冠脉狭窄。张蕾等[23]的研究表明，对2型糖尿病患者的血脂水平进行控制，可延缓CAS的发生。刘畅等[24]的研究表明，小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与CAS的发生密切相关，对CAS的诊断有一定作用。陶昀璐等[25]的研究表明，高LDL-C和TC水平会提高CAS和闭塞的发生率。以上研究均表明脂质谱与CAS的发生、发展有密切的关系。本研究发现LDL-C/HDL-C(当其被视为连续变量或分类变量)是无症状CAS的独立危险因素。当LDL-C/HDL-C被视为连续变量时，在完全调整的模型中，每增加一个单位的LDL-C/HDL-C，CAS的发生率就会增加32%(OR=1.32，95%CI：1.18～2.11，P=0.012)。分层分析有助于观察不同亚组中LDL-C/HDL-C与CAS的趋势是否稳定。本研究中LDL-C/HDL-C被视为分类变量时，也得到类似的结论，在脑卒中高风险的中国人群中，LDL-C/HDL-C的增加与CAS发生率增加有关。同时，本研究还使用ROC曲线分析了LDL-C/HDL-C对CAS的预测价值，结果显示LDL-C/HDL-C比LDL-C和HDL-C单独检测对CAS的预测价值更高，从而进一步证明LDL-C/HDL-C是评估40岁以上脑卒中高风险人群是否存在颈动脉斑块的可靠参数。

本研究结果有以下几个局限性：首先，本研究无法在横断面研究设计中建立LDL-C/HDL-C和CAS之间的因果关系，对这些参与者的后续追踪可以帮助阐明这个问题。其次，本研究的受试者为具有脑卒中高风险的个体，以后的研究可以将这项工作扩展到一般人群。再次，虽然Logistic回归模型调整了尽可能多的混杂因素，但由于未能收集到其他关键参数，包括饮酒状况、载脂蛋白情况、不同日的血压值、糖尿病的病程和控制情况，还是不能排除残留的混杂因素。

综上所述，LDL-C/HDL-C 与CAS存在密切关联，LDL-C/HDL-C预测CAS比LDL-C和HDL-C单独检测的预测价值更高。