拟诊急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗患者假卒中的分布特征分析

吴晓强 俞晓翔 谈正叶 金玉华 王琰萍

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）是一种常见的脑血管病，致残率和致死率均较高，静脉溶栓治疗是国际广泛推荐的有效治疗措施，有限的时间窗内快速鉴别是治疗AIS获益的关键。然而，临床上存在一类异质性高并以卒中样临床表现起病的疾病称为假卒中，包括癫痫、代谢性疾病、占位性病变、偏头痛、感染性疾病、退行性疾病、颈椎疾病和精神类疾病等，给快速鉴别AIS带来一定困难。国内外报道，各卒中中心进行静脉溶栓治疗后患者确诊假卒中发生率为1.4%～16.7%[1]。对这类患者进行溶栓治疗，不仅增加出血风险，还会带来医疗资源的浪费。本研究分析拟诊为AIS而行静脉溶栓治疗的患者假卒中的分布特征，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年1月至2020年1月嘉兴市第二医院卒中中心拟诊AIS而行静脉溶栓治疗患者269例，其中男 143 例，女 126 例，年龄 41～88（64.5±20.8）岁。经溶栓治疗后诊断为AIS 240例（89.2%），假卒中29例（10.8%）。纳入标准：（1）有神经功能缺损症状；（2）症状出现时间 3．0～4.5 h 内；（3）年龄＞18 岁；（4）头颅CT未见出血病灶。排除标准：（1）脑出血、蛛网膜下腔出血、瘤卒中、低血糖、低血压、出血性疾病、凝血功能障碍、血小板减少者等；（2）严重心、肝、肾功能不全；（3）家属拒绝行溶栓治疗；（4）不能行MRI检查。本研究经医院医学伦理委员会审批同意（JXEY-2020SZ007）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 患者评估及静脉溶栓治疗 所有拟诊为AIS的患者入院后，立即行神经系统体检，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scales,NIHSS）从意识、语言、运动、感觉等方面，评估神经功能缺损程度，总分42分，＜6分为轻度缺损；6～10分为中度缺损；＞10分为重度缺损。采用FABS评分表（F：面瘫；A：年龄、心房颤动（下称房颤）；B：血压；S：癫痫发作、感觉）从6个方面判别假卒中，包括：（1）无面瘫；（2）无房颤病史；（3）年龄＜50 岁；（4）发病时收缩压＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）有发作性疾病史，如癫痫；（6）发病时仅为感觉障碍不伴有肢体无力。每项计1分[2]，FABS评分≥3分为假卒中可能。同时，测量患者血糖、血压、血常规、肝肾功能、凝血因子等，并行头颅CT检查，确认符合溶栓治疗适应证并排除禁忌证，签署溶栓治疗知情同意书后行静脉溶栓治疗。溶栓药物使用注射用阿替普酶（商品名：爱通立，国药准字：JS20160047，批号：804698规格：50 mg/支）。溶栓治疗后患者行头颅DWI等影像学检查明确诊断。

1.2.2 AIS诊断 依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》诊断标准，主要以发病24 h后DWI发现新发病灶确诊为AIS。若发病24 h后DWI未发现新发病灶，但结合患者的病史、体检、影像学资料（如血管狭窄等），经2名主治医师及以上职称医师讨论决定也可诊断为AIS，将短暂性脑缺血发作诊断为AIS。

1.2.3 假卒中诊断 依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》诊断标准，发病时表现为卒中样症状，如言语障碍、肢体活动障碍、面瘫、偏身麻木感等[3]，结合患者的病史（如精神性因素等）、体检、影像学资料等，经2名主治医师及以上职称医师讨论，有更加明确诊断依据来支持其他疾病或确诊为非AIS的情况，则诊断为假卒中。

1.2.4 患者临床资料收集 （1）两组患者的性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压病史、糖尿病史、房颤史等一般资料。（2）假卒中患者的确诊疾病种类及病例数。

1.2.5 不同FABS评分患者在各NIHSS评分值段的构成比分析 记录溶栓治疗前FABS评分＜3分及≥3分的患者在NIHSS评分＜6分、6～10分、＞10分3个分值段中的分布频数及构成比例；记录溶栓治疗后假卒中确诊患者在 NIHSS评分 8个分值段（1、2、3、4、5、6～10、11～20、21～42 分） 中的分布频数及构成比例，绘制假卒中发生率分布散点图，并拟合假卒中分布的回归曲线，计算回归方程。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，根据假卒中发生率在不同NIHSS评分各分值段散点分布，采用目测法拟合回归曲线并计算曲线方程。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较、假卒中确诊患者疾病种类及例数 两组患者一般资料的比较见表1。29例假卒中确诊患者所患疾病包括：继发性癫痫5例，精神类疾病（包括癔病、抑郁症、焦虑障碍）4例，颈椎间盘突出3例，寰枢椎半脱位1例，周围神经病（包括糖尿病周围神经病等）4例，痴呆2例，肺部感染2例，脑梗死后遗症2例，肺部肿瘤1例，主动脉弓夹层1例，偏头痛1例，电解质代谢紊乱1例，心功能不全1例，骨关节病1例。

表1 两组患者一般资料的比较

由表1可见，AIS组患者的高血压、糖尿病、房颤患病率均高于假卒中组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 不同 FABS评分患者在各NIHSS评分值段的构成比比较 见表2。

表2 不同FABS评分患者在各NIHSS评分值段的构成比比较[例（%）]

由表2可见，FABS评分＜3分与≥3分患者在NIHSS评分＜6分、6分～10分、＞10分的3个分值段的构成比比较，差异有统计学意义（χ2=18.72，P＜0.05）。

2.3 不同NIHSS评分各分值段患者中假卒中发生率比较 见表3和图1。

表3 不同NIHSS评分各分值段患者中假卒中发生率比较

图1 假卒中发生率分布散点图

由表3可见，随着NIHSS评分值增大，假卒中患者的分布频数及假卒中发生率呈降低趋势。根据表3绘制假卒中发生率分布散点图见图1，假卒中发生率在急性脑血管病再灌注时间窗内NIHSS评分上符合递减指数曲线分布特点。根据图1假卒中分布特点拟合假卒中分布的回归曲线，获得回归方程为lgY＝47.68-0.32X（校正 R2＝0.878，P＜0.05）。

3 讨论

国内外文献对假卒中发生率报道不一，可能与各卒中中心在溶栓治疗前所用的检查评估方法、医生诊治经验不同有关。医疗机构等级水平越高，假卒中鉴别准确率越高[4]。在仅接受CT平扫即行溶栓治疗的患者中,约1/5为假卒中[5]，若增加脑动脉CT血管成像检查，假卒中发生率可降至10%[6]，可见影像学评估越完善，假卒中发生率越低，然而在较短的再灌注时间窗内无法完善全面影像学评估。本卒中中心拟诊AIS患者经CT或脑动脉CT血管成像评估后行静脉溶栓治疗，发生假卒中29例（10.8%），与报道基本一致。

NIHSS量表是内容比较全面的综合性评分量表，在AIS急性期发挥重要作用。本研究根据AIS的临床治疗决策，将NIHSS评分划分3个评分段，本研究中FABS评分≥3分的假卒中患者主要集中于NIHSS＜6分的患者中，随着NIHSS分值增大，假卒中患者减少。NIHSS＞10分的患者假卒中发生率明显降低，也就是说，拟诊为AIS的患者神经功能缺损程度越轻微，假性卒中发生率越高，故在溶栓治疗前需做到谨慎细致，以降低不必要的溶栓风险和增加假卒中的甄别率。另外，根据假卒中在NIHSS评分值上的分布特征拟合指数曲线，亦达到较好的效果（校正R2＝0.878），但是，由于样本中病例数偏少（NIHSS 评分＞20分的患者仅2例），或可能受其他因素的干扰，如昏迷程度等，本研究假卒中分布特征只强调NIHSS＜20分时的特征，指数曲线有外扩失真的可能。

Goyal等[2]的FABS评分表专门针对卒中单元中拟诊卒中患者静脉溶栓筛查假卒中而设计，与其他量表比较，该量表特征为有效、简单、快速、易记易用。对识别假卒中FABS评分≥3分患者的灵敏度和特异度分别达到90%和91%，尤其对有无面瘫这项有很高的灵敏度[4]。本研究中在拟诊AIS患者影像学检查前，应用FABS评分表筛查发现≥3分的患者假卒中46例（17.1%），稍高于实际假卒中29例（10.8%），究其原因，糖尿病亦是AIS的重要危险因素，然而并未将其列入FABS评估项，可能是造成评估差异原因，但是量表简单易行给临床诊断带来方便，值得推广，尤其是卒中中心专业医师熟知和掌握各种有关卒中量表使用是增加临床诊断经验必要因素。

假卒中与AIS患者的症状存在相关性。偏侧肢体无力、语言障碍、感觉减退等是AIS典型症状，但AIS的非特异性症状，如全身无力、疲乏、意识障碍、步态异常、头晕等是造成假卒中发生的主要原因。以偏侧肢体活动障碍诊断为AIS是临床的惯性思维，而近10%的癫痫会出现发作后肢体活动障碍（如Todd麻痹），约占假卒中的1/5，亦是最常见的假卒中类型[7]。肢体无力和言语障碍亦是功能性疾病的主要表现，特别是既往有脑梗死病史患者，常伴有功能性疾病。Gargalas等[8]发现疑似卒中患者中功能性假卒中占8.4%，其中女性患者为63.3%。其他如周围神经病、感染、创伤、肿瘤等假卒中患者均有同样的类似AIS症状。然而，对于假卒中患者静脉溶栓治疗安全性存在着争议，本研究中29例假卒中患者接受溶栓时未发现明显严重并发症，其中1例主动脉弓夹层患者介入治疗时发现，未造成严重后果。需要强调的是时间窗内的主动脉夹层患者静脉溶栓治疗可增高夹层破裂和壁内血肿风险，病死率高，应当避免。本研究中假卒中患者预后良好不排除与假卒中样本量不足有关，需扩大样本量进一步分析。

本研究仅对假卒中在AIS再灌注时间窗内NIHSS评分上的分布特点作了分析，以期给卒中单元医生在判断病情起提醒作用，而在实践中需要从病史、影像学和FABS评分表等多方面综合鉴别假卒中。