继发性良性阵发性位置性眩晕的临床特征及影响因素分析

周旭游 罗满 曲娟 胡进

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是周围性眩晕最常见的类型，常被分为原发性BPPV和继发性BPPV[1]。临床工作中，将发病原因无法确定的BPPV称之为原发性BPPV，该类型约占70%；将可以确定为某些特定病因的BPPV称之为继发性BPPV[2]，约占30%。继发性BPPV患者病程较长，预后较差，更容易出现残余头晕症状，即在耳石复位成功后仍残留非特异性头晕、走路不稳、视物漂浮感等症状。近年来已有较多文献报道原发性BPPV患者的相关临床因素分析，包括高血压、高血脂及女性更年期雌激素水平下降等[3]，但目前有关继发性BPPV临床特征的报道较少[4]，本研究分析继发性BPPV的临床特征,现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年5月至2019年1月在嘉兴市第一医院神经内科门诊或住院的BPPV患者275例，男 117 例，女 158 例，年龄 19～85（58.0±14.6）岁。根据病因分为原发性BPPV和继发性BPPV两组，原发性BPPV组 209例，男 91例，女 118例，年龄 19～81（58.1±14.5）岁；继发性BPPV组66例，男26例，女 40例，年龄 20～85（57.61±15.30）岁，继发于头部外伤 28例、前庭神经炎16例、梅尼埃病8例、突发性聋7例、前庭性偏头痛7例。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄18～85岁；（2）符合《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》[5]；（3）接受耳石复位治疗，并随访 1 个月。排除标准：（1）多半规管耳石症；（2）前半规管耳石症。本研究经过医院医学伦理委员会批准（批准文号：2017091）。两组患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 两组患者临床特征分析 分析并比较两组患者的临床特征，包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、耳石类型（后半规管/水平半规管）、复位前时间（从发病至复位治疗的时间）、残余头晕（耳石复位后是否有残余头晕症状）、首次复位成功情况（接受第一次手法复位后Dix-Hallpike试验或Roll试验即转为阴性）。

1.2.2 BPPV类型诊断及复位方法 采用Dix-Hallpike试验和Roll试验进行BPPV类型诊断[5]，Dix-Hallpike试验阳性者诊断为后半规管BPPV，Roll试验阳性者诊断为水平半规管BPPV。后半规管BPPV采用Epley法或Semont法进行复位，水平半规管BPPV采用Barbecue 翻滚法或 Gufoni法进行复位[6－7]。

1.2.3 继发性BPPV残余头晕的临床特征分析 为进一步进行残余头晕症状分析，将继发性BPPV组按有无残余头晕症状分成有残余头晕亚组和无残余头晕亚组，比较两亚组患者临床特征的差异，分析继发性BPPV患者残余头晕的特点。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件，计数资料使用χ2检验，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；对于单因素分析中P＜0.1的相关影响因素，采取多因素logistic回归分析继发性BPPV的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性和继发性BPPV患者的临床特征比较 见表1。

表1 原发性和继发性BPPV患者的临床特征比较

由表1可见，继发性BPPV组复位前时间长于原发性BPPV组，残余头晕发生率高于原发性BPPV组，首次复位成功率低于原发性BPPV组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组其他指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 继发性BPPV的影响因素分析 将继发性BPPV患者的性别（男性）、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、耳石类型、复位前时间、残余头晕症状及首次复位成功率进行logistic回归分析，发现残余头晕症状和首次复位成功率是继发性BPPV的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 继发性BPPV影响因素的logistic回归分析

2.3 有残余头晕亚组和无残余头晕亚组的临床特征比较 见表3。

表3 有残余头晕亚组和无残余头晕亚组的临床特征比较

由表3可见，无残余头晕亚组的首次复位成功率高于有残余头晕亚组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两亚组其他指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着临床上发现继发性BPPV的患者不断增多，继发性BPPV逐渐成为研究热点。研究发现继发性BPPV患者占所有BPPV患者的30%～50%,其中头部外伤和前庭神经炎是继发性BPPV最常见的原因，大部分继发性BPPV患者好发于后半规管[8]。临床上发现继发性BPPV患者更容易出现残余头晕症状，然而对上述问题的原因尚不清楚，且目前对继发性BPPV相关临床因素的研究并不多见，导致对继发性BPPV的诊治缺乏有效依据。因此，了解继发性BPPV的临床特征以及其残余头晕症状特点对临床诊治有很大的意义。

继发性BPPV的发病机制可能与原发疾病导致耳石器结构发生改变，继而引起椭圆囊内的耳石脱落于半规管有关，但这一过程一般不破坏半规管的功能[9－10]。突发性耳聋常常同时影响后半规管和水平半规管而引起BPPV[4]，前庭神经炎患者大多影响同侧后半规管引起继发性BPPV[11]，继发于梅尼埃病的BPPV患者则常发生于同侧水平半规管，但也可能发生于对侧水平半规管[12]。头部外伤引起的继发性BPPV常为双侧同时发病[2]。根据本研究结果，继发性BPPV发生残余头晕症状的风险更高，且无论继发于何种疾病，其首次复位成功率均较原发性BPPV低。此外，继发性BPPV伴残余头晕症状患者首次复位的成功率也较原发性BPPV伴残余头晕症状患者低。原因可能在于继发性BPPV患者除了有耳石的影响，还合并有半规管结构的异常以及耳石黏连附着于嵴帽或半规管。有研究利用内耳MRI显示出半规管狭窄和充盈缺陷，从而导致耳石碎片黏连附着[13]，提示在临床工作中对于继发性BPPV患者进行耳石复位治疗时使用重力因素复位需要更长的时间，而使用惯性因素复位时需要更快的加速度来提高复位成功率[14]。

继发性BPPV患者的复位前时间往往多于原发性BPPV患者，主要是因为原发的前庭疾病本身的眩晕症状掩盖BPPV的症状，使大部分患者及医务人员不易早期识别，导致其从发病到接受治疗的时间更久[15]。但同样是继发性BPPV患者中，有残余头晕症状和无残余头晕症状患者在复位前时间比较差异无统计学意义，和既往的文献报道一致[16]。也说明了复位前时间的长短与是否为继发、原发有关，与有无残余头晕症状无明显相关性。在临床工作中，需要尽早识别继发性BPPV并进行治疗，缩短继发性BPPV的病程，以尽可能地减少该疾病对患者造成的生活以及工作的影响，提高患者的生活质量。

BPPV复位后残余头晕症状也是近年来研究的重要方向[17－18]，主要表现为耳石复位成功后仍遗留有头昏感，但无眩晕感，或者在头部活动或身体运动时产生的不稳感[19]。据统计,耳石复位成功后残余头晕症状的发生率在34%～61%[20－21]，不同研究差异较大。根据本研究结果，原发性BPPV患者残余头晕发生率为23.9%，继发性BPPV患者残余头晕发生率为77.3%，继发性BPPV患者的残余头晕发生率明显高于原发性BPPV患者。

残余头晕发生的机制目前尚不非常明确，目前认为与以下多种因素有关：（1）焦虑反应是大部分学者较为公认引起残余头晕症状的主要原因[22－23]，并且也通过认知行为疗法的抗焦虑治疗，取得了较为肯定的疗效[24]；（2）虽然耳石复位成功，但由于耳石复位前外周前庭功能不对称可诱导新的中枢适应，这种中枢适应容易导致恢复延迟[25]；（3）精神压力也是引起耳石复位后残余头晕发生的原因之一[26]；（4）也有文献报道自主神经功能障碍是BPPV成功治疗后残余头晕症状发生的原因[27]。虽然有研究使用颈部前庭诱发肌源性电位作为BPPV患者复位后残余眩晕的预测因素[17]，但在本研究中，继发性BPPV患者中有残余头晕症状的患者较无残余头晕症状的患者的首次复位成功率低，因此可以认为多次复位的继发性BPPV患者更容易在成功复位后引起残余头晕症状。

本研究的局限性在于缺少术后BPPV患者资料；未纳入多半规管、前半规管BPPV的患者；缺少头晕残障量表和汉密尔顿焦虑量表等评价指标；继发性BPPV有无残余头晕症状分组后数据量相对较小，可能造成统计学偏倚等，将在今后进行进一步研究。