II型胆囊穿孔致肝脓肿3例报告并文献复习

任少雄， 梁 泽， 韩景钊， 脱红芳， 彭彦辉

1 河北医科大学 研究生学院， 石家庄 050017； 2 河北省人民医院 肝胆胰脾外科， 石家庄 050051

胆囊穿孔是临床上较为危重且少见的一种疾病，Niemeier胆囊穿孔[1]分为以下三型：Ⅰ型为急性胆囊穿孔，胆汁外渗至腹腔，造成弥漫性腹膜炎；Ⅱ型为亚急性胆囊穿孔，形成胆囊周围脓肿，表现为局部腹膜刺激症；Ⅲ型为慢性胆囊穿孔，长时间的炎症，造成胆囊与周围脏器之间形成内漏。胆囊穿孔致肝脓肿在临床上较为罕见，临床表现不典型，容易误诊及漏诊[2]，其治疗尚无规范可循。现将本院收治3例Ⅱ型胆囊穿孔致肝脓肿并文献回顾报告如下，以期提高收治水平。

1 病例资料

病例1：患者男性，72岁，因“间断性上腹痛2个月，加重1天”于2020年10月4日入院。既往心律不齐病史6年。查体：右上腹压痛，Murphy征阳性。血液分析：白细胞计数8.81×109/L，中性粒细胞百分比77.6%；肝功能：ALT 50.7 U/L，AST 32.9 U/L；肿瘤标志物:CA19-9 107.2 U/mL；CA125 54.55 U/mL。超声示胆囊多发结石。腹部CT示胆囊周围脂肪间隙模糊，侵及肝脏(图1a)。腹部MR：胆囊炎侵及临近肝实质(图1b)。

抗感染治疗后，患者症状明显减轻。心电图示“频发室性早搏、室内传导延迟”，心内科评估此时手术风险较高，加用美西律150 mg，3次/d，控制早搏。复查炎症指标良好，给予出院。2个月后患者复查腹部CT及MR提示炎症较前消退(图1c、d)。肿瘤标志物CA19-9：19.63 U/mL，CA125：14.9 U/mL，较前明显下降。

心内科评估后于2021年1月11日行手术治疗。术中见胆囊底与肝脏相连处一肿块，直径约4 cm。胆囊周围包裹性粘连，与肝脏分界不清，与术前MR相符。胆囊前后三角解剖不清，为避免损伤肝总管，纵行切开胆囊前壁，可见直径约1.8cm黄褐色结石1枚，取出结石，于胆囊颈部横断胆囊，应用超声刀顺行将胆囊自肝床上分离，见胆囊壁破溃入肝脏，形成肝脓肿，内有数枚结石(图2)，取净结石，冲洗脓腔，应用4-0可吸收线缝合胆囊管开口。查看纱布黄染，考虑迷走胆管漏，应用4-0可吸收线缝合。出血约100 mL，未输血。术毕解剖胆囊，见胆囊壁厚约8 mm，胆囊内多发结石。术后出现胆漏，保持腹腔引流通畅，每日引流约40 mL淡黄色液体，10天后逐渐减少，给予出院。2周后拔管。

注：a，第一次肝脏CT；b，第一次肝脏MR；c，第二次肝脏CT；d，第二次肝脏MR。

病例2：患者男性，60岁，因“上腹部持续隐痛1周”于2020年11月3日入院。既往发现胆囊结石10年。查体：急性病容，巩膜及皮肤颜色正常,腹部体征阴性。血液分析：白细胞计数10.89×109/L，中性粒细胞百分比83.5%；降钙素原0.873 ng/mL；肝功能：ALT 58.4 U/L，AST 60.3 U/L。超声示：胆囊结石胆囊炎，胆囊穿孔可能。腹部CT：胆囊穿孔，破入肝脏(图3a)。给予抗生素治疗，复查炎症指标不高，体温36.5 ℃，患者不适症状消失，办理出院。

4个月后患者再次入院进行手术治疗。复查CT示：肝脓肿范围较前缩小，炎症消退(图3b)。

于2021年3月25日行手术治疗，术中见胆囊被网膜、结肠肝区及胃窦十二指肠包裹性粘连，胆囊及三角区冰冻样粘连，胆囊周围可见白色稀薄脓液，吸引器吸净脓液。胆囊管及动脉可吸收夹及塑料夹处理后剪断。超声刀顺行切除胆囊，壁厚6 mm。查看胆囊可见胆囊壁一穿孔，直径约0.3 cm。胆囊床渗血，电凝止血。出血20 mL。术后9天出院。

病例3：患者男性，38岁。因“间断性上腹部疼痛4天”于2018年10月19日入院。查体：急性病容，右上腹压痛，Murphy征阳性，听诊肠鸣音减弱。血液分析：白细胞计数23.48×109/L，中性粒细胞百分比93.8%；降钙素原1.77 ng/mL；C反应蛋白338.59 mg/L；肝功能：TBil 26.4 μmol/L,ALT 29 U/L，AST34.4 U/L。入院后超声未见胆囊穿孔，给予抗生素治疗，腹痛症状不好转，逐渐加重，查腹部CT：胆囊底局部欠连续，与肝脏边缘分界不清，邻近肝内可见柱状低密度影似与胆囊底相通，考虑胆囊穿孔(图4a)。患者保守治疗效果欠佳，体温最高达38.9 ℃，血液分析：白细胞计数24.93×109/L，中性粒细胞百分比88.8%，降钙素原0.47 ng/mL；肝功能：ALT 69.4 U/L，AST174.3 U/L。于2018年10月26日行经皮肝胆囊穿刺术，同时给予抗生素，患者症状逐渐好转，体温控制平稳，复查腹部CT示引流管位置良好(图4b)，办理出院。

1个月后返院复查，引流管已近1周无引流液，腹部CT示局部炎症较前明显减轻(图4c)，于2018年1月5日行手术治疗。术中可见肝脏脏面与网膜粘连，胆囊萎缩，壁厚，钳夹困难，胆囊大部分被网膜包裹性粘连，三角区有索状粘连。仔细分离胆囊三角，应用可吸收夹及塑料夹处理胆囊管及胆囊动脉后，顺行切除胆囊。术中出血20 mL。术后6天出院。

注：a，第一次入院肝脏CT；b，行胆囊穿刺后肝脏CT；c，手术治疗前 肝脏CT。

2 讨论

胆囊穿孔为急性胆囊炎的并发症之一，本文3个病例均为结石性胆囊炎所致，其发生机制为胆囊壁缺血坏疽穿孔，化脓胆汁因腹膜的防御作用聚集于胆囊床，胆囊床无腹膜覆盖，与肝脏之间充满疏松结缔组织，脓肿向肝内侵蚀形成肝脓肿[3]。胆囊穿孔的发生率为2%～10%[4]，进展成为肝内脓肿则更为少见，危险程度高，死亡率为5.6%[5]。

胆囊穿孔临床往往表现急性胆囊炎的症状，患者多有数年胆囊结石病史。结石嵌顿于胆囊颈管处，类似伐门作用，允许胆汁进入胆囊，不允许胆汁排出，造成胆囊内压持续升高[5]，进而穿孔。老年人痛觉迟钝，症状及体征均不典型,易导致误诊[6]。有报道[2]患者会出现黄疸，本研究患者3的TBil也有轻度升高，其机理为肝脓肿形成脓栓堵塞胆管。确诊依赖于影像学检查。B超具有简洁迅速的特点，但对于肝脓肿的诊断价值较低[7]，不易与肝脏肿物、胆囊肿物鉴别，胆囊壁缺损(“孔征”)是胆囊穿孔唯一的可靠标志[8]。超声造影可连续、动态、实时监测病变或肿物的血流状态，动脉期早期可看到“高回声线”，这种“高回声线”上的胆囊壁缺损，对于诊断胆囊穿孔有着较高的意义[9]。CT可观察到胆囊周围炎症渗出及肝脏占位，对于疾病诊断较B超更有价值。对于行CT检查仍难以与胆囊癌相区别的病例，建议行肝脏核磁检查，其对于组织鉴别较CT更具有优势[10]。胆囊癌侵犯肝脏在核磁上有以下特征[11]：(1)胆囊癌的MRI扫描多表现为T1WI稍低或低信号，T2WI不均匀高信号，增强扫描可见胆囊内、胆囊壁强化软组织信号；(2)增厚的胆囊壁与肝脏的脂肪界面消失和/或局部形成肿块。胆囊炎穿孔致肝脓肿，腔内脓液及结石影多为低信号，无增强迹象。并且经过抗生素治疗，患者肿瘤标志物能够迅速下降，也是排除恶性疾病的参考指标。

通过Pubmed检索近15年胆囊穿孔致肝内脓肿病例(表1)，发现治疗方案主要有以下几种。(1)早期手术：开腹胆囊全切或次全切除、腹腔镜下胆囊全切或次全切除术、尝试腹腔镜手术失败后中转开腹；(2)经皮肝胆囊穿刺后择期行LC；(3)ERCP下行胆囊管支架置入，术后择期LC；(4)仅行经皮肝胆囊穿刺或ERCP下胆囊管支架置入术：此种治疗方案未彻底解决病灶，主要针对不能耐受全麻和预期生存期较短患者。

表1 胆囊穿孔致肝脓肿诊疗汇总Table 1 Summary of diagnosis and treatment of liver abscess caused by gallbladder perforation

早期手术具有较高风险，中转开腹或胆管损伤风险较高[1]，面对急性炎症，胆囊三角难以解剖，安全视角[23]无法保证，术者多会选择中转开腹或者胆囊次全切除[17,21]，即使中转开腹后仍有选择胆囊次全切除或胆囊大部分切除的情况。早期手术仅限于有丰富经验的医疗中心开展，并且尽量在72 h内，牢固粘连形成以前进行，术中不勉强全切胆囊，不强行解剖胆囊三角，胆囊大部分切除或次全切除是理想的备选方案[24]。如果操作风险高，适时中转开腹。如果>72 h，建议择期手术。

延期手术则较为安全，本研究全部采用延期腹腔镜微创治疗，均取得满意疗效。通过保守或胆囊穿刺治疗，度过重炎症期。对于胆囊穿孔致肝脓肿，在密切观察病情的基础上可首选抗生素保守治疗，若患者体温及炎症指标控制不佳，或影像学检查提示肝脓肿有进展，则行经皮肝胆囊穿刺，作为通向择期手术的桥梁[25]，胆囊穿刺后至少4～8周再行腹腔镜胆囊切除。若患者体温控制良好，影像学检查显示炎症未进一步进展，则无需行穿刺治疗，经皮肝脓肿穿刺有着其自身的风险，比如瘘管形成、出血、穿刺管移位及患者不适等[5]。二次手术时间推荐为4～8周后。含有胆囊结石的脓肿需要手术时切开取石，小的脓肿往往可以被局限吸收，或者部分吸收，由正常肝组织替代。病例2间隔时间长达16周，是因为2021年新型冠状肺炎病毒疫情，疫情期间电话随访，未出现腹部不适。虽然Krishnamurthy等[26]研究指出，对于胆囊穿孔早期手术可以保证安全，但是该研究并未对Ⅱ型胆囊穿孔致肝脓肿的情况进行独立分析。对于Ⅲ型慢性胆囊穿孔已形成内瘘者，延期手术并无获益可能；对于Ⅰ型急性胆囊穿孔造成弥漫性腹膜炎患者，延期手术耽误治疗时机。对于Ⅱ型胆囊穿孔，炎症较为局限，延期手术可以降低误伤胆管及中转开腹率，以时间换得安全。

对于精神失常、行为不自知患者，ERCP放置支架相较于经皮肝胆囊穿刺，有避免患者误将穿刺管拔出、方便生活的优势[5]。Kang等[12]和Williams等[5]尝试胆囊管内支架引流成功，并取得满意效果，为临床医师提供了治疗新思路，但是需要在有丰富经验的内镜中心进行。

伦理学声明：本报告均已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：任少雄负责资料分析，撰写论文；梁泽、韩景钊负责课题设计，参与收集数据；脱红芳负责修改论文，拟定写作思路；彭彦辉负责指导撰写文章并最后定稿。