瞬时弹性超声成像技术在慢性乙型肝炎患者肝纤维化评估中的应用价值

马芝倩，周晶晶，傅 鹏，唐亚丹

[南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）功能检查科，江苏 南京 210003]

慢性乙型肝炎为临床常见病毒感染性疾病，当乙型肝炎病毒进入人体后可在肝脏聚集并大量复制，释放代谢产物，诱导机体自身免疫系统紊乱，导致慢性炎症的产生。因肝细胞长期受到炎性浸润，促使肝脏中纤维细胞、基底组织发生病理性变化，最终导致肝纤维化，临床需探究有效的检测方法，为其诊断与控制病情发展提供参考[1]。肝穿刺活组织检测肝纤维化的准确度高，但创伤大、操作复杂，增加了临床应用的局限性，而血清肝纤维化四项能够灵敏准确地判断出肝脏细胞是否出现受损，可反映肝脏病变的程度[2]。近年来，随着临床医学的发展与进步，瞬时弹性超声成像（Fibroscan）技术利用超声，通过肝脏组织对低频超声震动波反射而来的弹性数值，来评估肝脏的硬度，对肝纤维化进行准确评估和分期，其具有无创、无痛、快捷、方便床边和门诊检查等优点，并且得到的结果不依赖于操作人员，有较好的重复性，可用于肝纤维化的非创伤性诊断，也可用于监测肝脏疾病的发展，同时，还可用于评价抗纤维化疗法的效果[3-4]。因此，本研究旨在探讨Fibroscan技术测定肝脏硬度值（LSM）在慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度评估中的作用，为临床诊断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2021年6月南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）收治的125例慢性乙型肝炎患者的临床资料。纳入标准：符合《乙型肝炎》[5]中的相关诊断标准者；年龄 ＞ 18岁者；临床资料完整者等。排除标准：伴有恶性肿瘤或其他严重感染性疾病者；合并药物性肝损伤、肝囊肿、其他类型病毒感染者；凝血功能紊乱者；妊娠或哺乳期女性等。本研究经南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1 肝脏穿刺活检与分组患者均行肝穿刺活检，标本行石蜡包埋，切片、染色后进行观察，根据《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[6]进行肝组织病理分期，包括F0～F4共5级，F0表示肝脏未发现纤维化现象；F1表示穿刺活检发现汇管区呈扩张状态，门静脉具有纤维化发展情况，但未发现纤维间隔；F2表示穿刺活检发现汇管区呈明显扩张状态，具有纤维化发展情况，且出现纤维间隔；F3表示穿刺活检发现肝脏整体出现间隔纤维化，甚至小叶结构发生病理性改变，但无硬化结节；F4可诊断为肝硬化。根据肝组织病理结果分为无肝纤维化组（F0，28例）、早期肝纤维化组（F1～F2，60例）和进展期肝纤维化组（F3～F4，37例）。无肝纤维化组患者中男性15例，女性13例；年龄19～61岁，平均（47.46±11.85）岁；体质量指数（BMI）19～28 kg/m2，平均（22.25±1.48） kg/m2。早期肝纤维化组患者中男性37例，女性23例；年龄23～67岁，平均（47.69±10.71）岁；BMI 19～27 kg/m2，平均（22.43±1.50） kg/m2。进展期肝纤维化组患者中男性23例，女性14例；年龄25～69岁，平均（47.80±11.23）岁；BMI 19～28 kg/m2，平均（22.63±1.37） kg/m2。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 生化检测取所有患者晨起空腹静脉血2 mL，应用离心机（安徽中科中佳科学仪器有限公司，型号：SC-3610）进行离心处理，离心时间为15 min，离心半径为13.5 cm，转速为3 500 r/min，取上层血清，将血清放置于 -80 ℃冰箱保存，以备检测。采用全自动化学发光测定仪[安图实验仪器（郑州）有限公司，型号：AutoLumo A2000]检测患者血清Ⅲ型前胶原（PC- Ⅲ）、层黏连蛋白（LN）、透明质酸酶（HA）、Ⅳ型胶原（Ⅳ -C）、γ- 谷氨酰转肽酶、总胆固醇、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶水平；采用全自动血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BC-6800Plus）检测血小板计数水平。

1.2.3 Fibroscan测定应用超声诊断仪（美国GE公司，型号：Vivid e）检测，以肝右叶厚度最大值且未被肋骨遮蔽的部分作为检测点，同时注意避开肝脏周围组织与大血管，向患者强调检测过程中需要屏住呼吸，再利用Fibroscan仪于标记处进行LSM测量，将探头处涂抹耦合剂，并垂直于检测点放置，可一定程度向探头施加压力，增加检测的准确性，按测量键检测LSM，多次重复测量，取其中位数作为最终结果。

1.3 观察指标①血清肝纤维化指标。观察并比较不同肝纤维化分组患者血清PC- Ⅲ、LN、HA、CⅣ水平。②观察并比较不同肝纤维化分组患者LSM与Forns指数[7]、基于4因子的纤维化指数（FIB-4）[8]。Forns指数 = 7.811 - 3.131×ln（血小板计数） + 0.781×ln（γ- 谷氨酰转肽酶） + 3.467×ln（年龄） - 0.014× 总胆固醇，FIB-4 = （年龄×天门冬氨酸氨基转移酶） / （血小板计数×丙氨酸氨基转移酶1/2）。③相关性分析。通过Pearson相关性分析法分析Fibroscan测定LSM与Forns指数、FIB-4、肝纤维化指标、肝组织病理分期的相关性。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组比较采用独立样本t检验，多组比较采用F检验。通过Pearson相关性分析法分析Fibroscan测定LSM与Forns指数、FIB-4、肝纤维化指标、肝组织病理分期的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清肝纤维化指标比较无肝纤维化组、早期肝纤维化组、进展期肝纤维化组患者血清PC- Ⅲ、HA、 Ⅳ -C水平均呈升高趋势，且组内两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但血清LN水平组内两两比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同肝纤维化分组患者血清肝纤维化指标比较( ±s , ng/mL)

表1 不同肝纤维化分组患者血清肝纤维化指标比较( ±s , ng/mL)

注：与无肝纤维化组比，*P＜0.05；与早期肝纤维化组比，#P＜0.05。PC- Ⅲ：Ⅲ型前胶原；LN：层黏连蛋白；HA：透明质酸酶；Ⅳ -C：Ⅳ型胶原。

LN HA Ⅳ -C无肝纤维化组 28 29.68±8.03 73.25±8.43 33.72±5.39早期肝纤维化组 60 28.03±7.89 92.82±13.22* 51.11±7.38*进展期肝纤维化组 37 30.36±9.75 113.44±10.18*# 61.83±8.14*#F值 0.945 99.696 120.930 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数

2.2 Fibroscan测定LSM与Forns指数、FIB-4比较无肝纤维化组、早期肝纤维化组、进展期肝纤维化组患者Fibroscan测定LSM与Forns指数、FIB-4指数均呈升高趋势，且组内两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 不同肝纤维化分组患者LSM与Forns指数、FIB-4比较( ±s)

表2 不同肝纤维化分组患者LSM与Forns指数、FIB-4比较( ±s)

注：与无肝纤维化组比，*P＜0.05；与早期肝纤维化组比，#P＜0.05。Fibroscan：瞬时弹性超声成像；LSM：肝脏硬度值；FIB-4：基于4因子的纤维化指数。

组别 例数 Fibroscan测定LSM(kPa) Forns指数(分) FIB-4(分)无肝纤维化组 28 5.12±0.43 6.08±0.83 1.18±0.20早期肝纤维化组 60 7.71±1.67* 7.14±0.72* 1.42±0.21*进展期肝纤维化组 37 16.97±3.78*# 8.47±1.05*# 2.21±0.63*#F值 247.673 64.420 70.099 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Fibroscan测定LSM与各项指标的相关性分析Pearson相关性分析法分析结果显示，Fibroscan测定LSM与 Forns指数、FIB-4、PC- Ⅲ、HA、 Ⅳ -C、肝组织病理分期均呈正相关，差异均有统计学意义（r= 0.380、0.240、0.415、0.482、0.290、0.335，均P＜0.05），见表3。

表3 Fibroscan测定LSM与各项指标的相关性分析

3 讨论

慢性乙型肝炎患者肝脏细胞长期反复损伤重建，导致肝细胞向纤维化方向发展，而肝纤维化程度与肝脏相关并发症的发生密切相关，早期诊断肝纤维化并进行干预，对控制慢性乙型肝炎病情尤为重要，可避免发展为肝硬化、肝癌。肝脏穿刺活检仍是目前评估肝纤维化与诊断肝硬化的“金标准”，但因其风险性大，使其在肝硬化等终末期肝病患者中的应用明显受限[9]。

Fibroscan是一种完全无痛、无创的检测手段，在不给患者造成任何痛苦的前提下，不仅能够得到精确的检测结果，还能够使更多患者及时检测和了解肝纤维化对自身的危害，从而及时把握住最佳治疗时机[10]。血清肝纤维化四项指标均为细胞外基质的代谢产物，PC- Ⅲ与Ⅳ -C血清含量与肝纤维化活动程度与门静脉压力呈正相关，LN与HA可较准确、灵敏地反映肝内已生成的纤维量与肝细胞受损状况[11]。本研究结果显示，无肝纤维化组、早期肝纤维化组、进展期肝纤维化组血清PC- Ⅲ、HA、Ⅳ -C水平均呈升高趋势，而血清LN水平差异无统计学意义，分析原因可能为LN并非基底膜组成成分，更易受到肝脏炎症活动指数、新陈代谢等影响。血清肝纤维化四项指标在心脏、肌肉等病理性重建中仍有大量存在，并非肝脏组织中特异性成分，无法反映肝脏纤维化情况，在慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度评估中应用效果有限[12]。

Fibroscan测定LSM慢性乙型肝炎患者肝纤维化具有无创性、即时性、客观性、可重复性，其原理是利用剪切波在不同纤维化程度的肝脏组织中传播形式会发生改变；慢性乙型肝炎患者肝组织可在探头压力下产生不同的机械形变与传递速度的低频弹性波，进而判断其硬度，一般来说硬度越高，传播速度越快，肝脏肝纤维化程度越高，组织硬度也随之增加，LSM也随之增加[13-14]。本研究结果显示，无肝纤维化组、早期肝纤维化组、进展期肝纤维化组Fibroscan测定LSM，Forns指数、FIB-4指数均呈升高趋势，且Fibroscan测定LSM与Forns指数、FIB-4指数、PC- Ⅲ、HA、Ⅳ -C、肝组织病理分期均呈正相关，提示Fibroscan测定LSM在慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度评估中具有良好的应用价值，与血清肝纤维化四项及Forns指数、FIB-4指数等多种肝纤维化评估指标具有良好的相关性。但Fibroscan测定LSM检测可能受到肥胖、肝脏炎症程度及肋间隙狭窄等多因素影响[15]，因此临床可综合多项无创检测方案，提高对慢性乙型肝炎肝纤维化程度的检测效果，降低使用创伤性高的肝脏穿刺次数。

综上，Fibroscan在慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度评估中有较高的应用价值，与肝组织病理分期、肝纤维化四项、Forns指数、FIB-4有明显的相关性，对及时发现肝纤维化并准确判定纤维化程度具有重要作用。值得注意的是，本研究为单中心、回顾性研究，Fibroscan测定LSM在慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度评估中价值仍有待进一步研究确认。