徐敏光,孙军辉,黄思远,周立强,秦 毅
[珠海市人民医院(暨南大学附属珠海医院)脊柱骨病科,广东 珠海 519000]
脊柱感染具有发病隐匿、病程长、早期易漏诊的特点,其可分为原发性感染和继发性感染,而在原发性感染中,脊柱化脓性感染较为少见,也导致临床对该病重视程度相对不足[1]。脊柱化脓性感染后可使感染累及椎间盘和相邻的椎体,从而形成椎体骨髓炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿及椎间关节炎,严重威胁患者的生活质量[2]。而该病的治疗方案包括保守治疗和手术治疗,对于保守治疗效果差或有神经功能损害的患者常需要手术干预。既往前/后路病灶清除联合椎弓根内固定术等开放手术是治疗脊柱化脓性感染的常用术式,而随着微创理念和微创技术的发展,脊柱化脓性感染的手术治疗愈来愈倾向于微创化,如微创经椎间孔入路腰椎椎间融合技术联合经皮椎弓根螺钉内固定,斜前方入路腰椎椎间融合技术联合肌间隙入路椎弓根螺钉内固定等,患者术后均可获得良好的临床效果[3]。此外,术野更清晰、损伤更小的椎间孔镜技术也逐渐应用于治疗脊柱化脓性感染[4],但对于椎间孔镜下病灶清除置管引流联合经皮椎弓根螺钉治疗的相关报道仍然较少。故本研究旨在探究椎间孔镜下病灶清除置管引流联合经皮椎弓根螺钉治疗脊柱化脓性感染的疗效,为临床治疗提供理论依据,现报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析2013年1月至2019年9月由珠海市人民医院(暨南大学附属珠海医院)诊断为脊柱化脓性感染的16例患者的临床资料。纳入标准:符合《脊柱感染的诊断与治疗》[5]中关于胸、腰段脊柱化脓性感染者;均进行椎间孔镜下病灶清除置管引流联合经皮椎弓根螺钉治疗者;单节段感染者;顽固性疼痛和/或神经症状进行性加重者;严格保守治疗无效者;脊柱失稳者;病历资料保存完整者;随访时间≥ 1年者。排除标准:非化脓性感染,如脊柱结核等特异性感染者;肿瘤患者;全身多发化脓性感染或脊柱多发感染者。本研究已获得院内医学伦理委员会的批准。
1.2 手术方法嘱患者俯卧位,先予以经皮椎弓根螺钉内固定,在C臂透视下确定内固定节段后,于相应椎弓根体表投影处作纵向小切口,钝性分离至关节突,利用穿刺针穿刺,C臂透视确认穿刺针方位准确,随后置入导针、拔除穿刺针,逐级扩张皮肤后沿导针置入椎弓根螺钉。置钉结束后,选择感染较重的一侧建立椎间孔镜入路,于感染椎间隙上2 cm、距后正中线4~8 cm处行穿刺针穿刺,确认位置准确后置入导针,逐级扩张通道并放置工作套管,最后连接椎间孔镜系统,于直视下清除椎间隙病变组织,手术方式见图1。术毕常规放置椎间隙冲洗管与引流管各1根,留置时间视引流液清亮而定,同时每日予以0.9%氯化钠溶液持续冲洗,引流管接低负压吸引,以提高引流效果,且避免高负压致引流管堵塞。术后均给予常规抗菌治疗方案,后根据组织培养及药敏结果及时调整抗菌方案。
图1 椎间孔镜下病灶清除置管引流结合经皮椎弓根螺钉内固定手术方式示意图(A:术前体表定位;B、C、D:术中经皮椎弓根螺钉导针置入及C臂透视正、侧位;E、F、G:椎间孔镜通道建立及C臂透视正、侧位;H:镜下所见,清除椎间隙感染病灶;I:椎间孔镜下清除的感染组织。)
1.3 观察指标①记录患者的一般情况(性别、年龄、感染节段、病原菌、基础疾病、手术时长、并发症、住院天数)。②收集患者术前、术后2周及末次随访(术后12个月至26个月)时的视觉模拟疼痛量表(VAS)[6](满分10分,分数越高疼痛越强烈)、日本骨科协会评估治疗(JOA)[7]评分(总分0~29分,分值越高表示功能障碍越轻)及血清C- 反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)水平,采集患者空腹静脉血4 mL,取2 mL以3 000 r/min转速离心10 min取血清,采用酶联免疫吸附实验法检测CRP水平,剩余2 mL采用全自动血沉分析仪检测ESR水平,其中JOA评分改善率=[(治疗后评分 - 治疗前评分) / (29 - 治疗前评分)]×100%,改善率≥ 75%则为优,改善率在50%~74%则为良,改善率在25%~49%则为可,改善率≤ 24%则为差[7]。③典型病例影像学分析。
1.4 统计学方法使用SPSS 25.0统计软件进行数据分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,多时间点计量资料比较,采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床资料分析本研究共收集16例患者的资料,其中腰椎感染15例,胸椎感染1例;16例患者中感染金黄色葡萄球菌7例,表皮葡萄球菌2例,克雷伯杆菌、大肠埃希菌、藤黄微球菌各1例,4例患者未检出病原菌;术后患者无神经功能恶变,无患者死亡;术后谵妄1例,对症治疗后好转,见表1。所有患者均术后冲洗引流通畅,无脱管、堵塞等。随访时间从12个月至26个月,平均(16.4±3.8)个月。
表1 脊柱化脓性感染患者一般资料分析
2.2 不同时段临床症状评分及感染指标与术前比,术后2周至末次随访所有患者VAS评分及血清CRP、ESR水平均呈降低趋势,JOA评分呈升高趋势,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2;与术前比,术后2周JOA评分改善率为40.9%,末次随访时JOA评分改善率达76.5%。
表2 不同时段患者临床症状评分及感染指标比较( ±s)
表2 不同时段患者临床症状评分及感染指标比较( ±s)
注:与术前比,*P<0.05;与术后2周比,#P<0.05。VAS:视觉模拟疼痛量表;JOA:日本骨科协会评估治疗;CRP:C- 反应蛋白;ESR:红细胞沉降率。
时间 例数 VAS(分) JOA(分)CRP(mg/L)ESR(mm/h)术前 16 5.7±1.8 15.8±4.7 54.7±21.077.0±37.5术后 2 周 16 3.0±1.3* 21.2±3.3* 19.8±7.8* 55.6±26.4*末次随访 16 0.8±0.3*# 25.9±2.3*# 7.9±3.5*#18.5±8.3*#F值 57.594 32.038 55.241 19.361 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.3 影像学分析末次随访时所有患者均行X线、CT及MRI检查。所有患者X线复查示椎间隙无变窄、局部节段无畸形;CT显示椎间隙高度、椎体骨质修复明显。其中,9名患者大量骨桥形成。MRI检查结果中,所有患者椎间盘、椎体感染信号均消失,术前2名患者伴明显椎旁/腰大肌脓肿,随访时完全吸收。男性患者,60岁,因“腰背部疼痛1月余,加重伴左下肢活动受限1 d”入院,诊断为脊柱化脓性感染,术后培养示金黄色葡萄球菌感染。术前CT显示椎间隙狭窄、椎体骨质破坏,见图2-A;术后3个月CT复查,椎间隙高度、椎体骨质修复,见图2-B;术后6个月复查CT,椎体间骨桥形成,见图2-C、图2-D。
图2 典型病例影像学分析
脊柱化脓性感染的发病率较低,其早期缺乏明显的特征,诊断较为困难,目前主要靠影像学与相关实验室检查结果确诊,但该病危害性较大,若治疗不及时,可导致患者死亡[8]。目前,脊柱化脓性感染的主要治疗手段可分为保守治疗和手术治疗,其中保守治疗以抗菌治疗为主,静脉应用或口服抗生素4~6周甚至到12周不等,但保守治疗主要依赖于广谱抗生素,长时间应用后会导致患者产生耐药性,降低治疗依从性;而且保守治疗仅能控制感染,对改善脊柱畸形无效,因此,对于病情较重者仍需进一步手术治疗[9-10]。
手术治疗的主要目的是清除感染组织并维持或恢复脊柱稳定性,传统的前/后路开放手术能很好地清除感染灶,但往往伴随着高风险,如术中可能伤及周围重要组织、破坏后方韧带复合体、术后并发症发生率高等[11-12]。随临床微创技术的发展,椎间孔镜技术逐渐用以治疗脊柱感染,其入路为椎间孔,对脊柱后方结构影响甚微,同时可避免伤及椎管内重要结构,大大减少了手术风险;而且椎间孔镜术程中会对感染病灶进行反复、大量的无菌氯化钠溶液灌洗,可以更大限度地清除感染病灶[13]。FU等[14]研究报道了37例行椎间孔镜手术治疗脊柱感染的患者,只有2例出现术后并发症,对照组31例行传统前路开放性手术治疗的患者中有7名出现术后并发症,而两者在缓解症状、感染复发等方面并没有表现出明显差异,但椎间孔镜技术在控制感染、减少出血量及住院时间方面表现出更大的优势。然而,在该研究中排除了合并脊柱不稳的患者,这可能是因为单纯椎间孔镜技术难以恢复脊柱的稳定性。
经皮椎弓根螺钉技术是通过皮肤小切口进行脊柱内固定的一种技术,能很好地维持或恢复脊柱稳定性,对于需要进行脊柱内固定的脊柱化脓性感染患者,经皮椎弓根螺钉内固定治疗脊柱化脓性感染与开放手术内固定有相同的疗效;同时,还能减少手术时间和手术出血量,降低术后并发症[15-16]。因此,椎间孔镜下病灶清除联合经皮椎弓根螺钉内固定对于既需要清除病灶,又需要维持或恢复脊柱稳定性的患者,不失为一种有效的治疗方案。
在机体受到感染或组织损伤时,CRP可相应升高,以此提示机体感染;ESR加快可见于各种疾病,如细菌感染等,也与病情的活跃程度有着密切关系[17]。本研究中,共纳入16例脊柱化脓性感染患者的临床资料,均行椎间孔镜下病灶清除联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗,术后辅以大量氯化钠溶液持续冲洗,除有效清除脊柱感染病灶外,术后还能持续清除局部炎性组织,因此,术后患者的CRP、ESR下降趋势明显,进而促进疼痛早期得到有效缓解,故本研究结果显示,从术前至术后2周,患者疼痛VAS评分降低,至末次随访疼痛基本缓解。此外,与术前比,术后2周JOA评分改善率为40.9%,末次随访时JOA评分改善率达76.5%,术后JOA评分改善率持续上升。笔者认为,椎间孔镜下病灶清除联合经皮椎弓根螺钉内固定的优势主要有以下几个方面:①手术出血量少,几乎不需要术中输血,可减少输血相关风险。②软组织损伤少,术后恢复时间快。③有利于减少血管、腹腔相关的手术并发症。④因为手术本身所致机体应激会引起血清炎性指标升高,与感染所致炎性指标升高所混淆,而该术式对机体的损伤小,因手术本身所致的炎症指标升高不显著,更有利于临床通过炎症指标判断感染的控制,有利于早期停用抗生素、调整治疗方案。相对而言,椎间孔镜下病灶清除联合经皮椎弓根螺钉内固定也存在一定局限性,如因术后持续冲洗延长了患者的卧床时间,这可能会增加长期卧床而导致的相关并发症发生的危险,尤其是对于老年及存在严重合并症的患者;其次,椎间孔镜技术操作范围有限,对于复杂性脊柱感染的患者,其清创效果不确切。
综上,椎间孔镜下病灶清除置管引流联合经皮椎弓根螺钉内固定不仅创伤小、出血少,而且能够为脊柱提供稳固的内固定,防治脊柱畸形,减轻患者的疼痛,结合术后持续冲洗,能进一步清除病灶内感染组织,是一种有效治疗脊柱化脓性感染的手术方案。