腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗足跟部软组织缺损的效果及对皮瓣成活质量的影响

戴晓峰

（射阳县人民医院骨科，江苏 盐城 224300）

足跟部皮肤软组织缺损是一种以创伤、深度烧伤、局部皮肤肿瘤切除后等原因引发的骨骼、跟腱等深层组织外露的疾病，严重影响患者日常生活，因此选择一种及时有效的治疗方案对恢复足部功能至关重要。股前外侧游离植皮可对足跟部皮肤软组织缺损情况进行修复、再造，且保留供区肌肉，对供区损伤小，但股前外侧皮瓣因其带有大量的脂肪组织，在修复足跟部皮肤软组织缺损后会因外形臃肿而需再次进行手术治疗，增加患者的不适感[1]。腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗是指以腓肠神经营养血管链与腓动脉穿支血管的吻合为供血基础，提供小腿后侧筋膜皮瓣的一项手术方式，其有明显解剖标志，位置表浅且周围穿支血管链丰富，变异少，皮瓣动脉供血可靠，静脉回流充分，且供区损伤较小[2-3]。基于此本研究旨在探讨腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗足跟部软组织缺损，对患者皮瓣成活质量、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）及血清C- 反应蛋白（CRP）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2019年8月至2021年4月于射阳县人民医院进行治疗的52例足跟部软组织缺损患者按随机数字表法分为参照组与研究组，每组26例。参照组患者中男性16例，女性10例；年龄35～58岁，平均（47.21±6.92）岁；皮损面积3.2 cm×3.6 cm～7.3 cm×11.6 cm，平均（47.58±6.24） cm2；致伤原因：重物砸伤9例，意外坠落伤7例，车祸致伤7例，其他3例。研究组患者中男性14例，女性12例；年龄34～60岁，平均（46.92±7.53）岁；皮损面积3.4 cm×3.1 cm～6.9 cm×11.8 cm，平均（44.26±5.97） cm2；致伤原因：重物砸伤11例，意外坠落伤6例，车祸致伤5例，其他4例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：符合《软组织损害松解疗法》[4]中的相关诊断标准者；单足创伤，新鲜创面者；患侧后外侧无外伤手术史及损伤者；胫腓骨无骨折者等。排除标准：患有皮瓣移植禁忌证者；患凝血功能异常者；合并心、肝、肾等脏器严重病变者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法术前使用多普勒超声血流仪探测，确定足跟部皮支动脉的位置，彻底清创后修补肌腱挫伤，根据足跟部缺损大小设计皮瓣。参照组患者行股前外侧游离植皮治疗，彻底清创后，在供区规划皮瓣位置，依次切开皮瓣外缘，深度达皮下软组织筋膜，将皮瓣向内掀起，在显微镜下完成血管吻合连接，对供区进行缝合，保证移植有效[5]。研究组患者旋转点在外踝上方4～7 cm之间，轴线为腘窝连线中点至跟腱与外踝连线中点。依据设计方案，从皮瓣位置打开皮肤、皮下组织，锐性分离深筋膜下生理组织，切开皮肤与皮下神经两侧剥离1.5 cm的深度，形成宽度为3 cm的皮下蒂组织，结扎外踝后下方的小隐静脉，确认血运良好后，切开蒂部到创面的皮肤，通过明道将皮瓣转移至受区，供瓣区缝合，移植自体中厚皮片游离植皮。完成皮瓣移位后，闭合所有创口，留置引流皮片，留置观察窗，定期观察皮瓣的生理状态。两组患者均于术后定期随访90 d。

1.3 观察指标①皮瓣成活质量，优：皮肤弹性好，颜色均匀、组织柔软，皮肤痊愈状态较佳且基本等同于正常皮肤；良：皮肤弹性一般、稍硬，颜色和组织均匀，但与周边正常皮肤有些差异，区别不大；差：皮肤无弹性、较硬，颜色、组织均不正常，与周边皮肤有较大区别[4]。②临床指标（创面愈合时间、住院时间）与温哥华瘢痕量表（VSS）评分[6]，采用VSS评分评估两组患者（术后30、60、90 d）的瘢痕情况，总分15分，分值越高表明创面瘢痕越严重。③炎性因子，采集两组患者（术前、术后10 d）空腹静脉血4 mL，分成两份，其中一份经3 000 r/min的转速离心10 min后，取上层血清，使用酶联免疫吸附实验法检测血清CRP水平，另一份采用全自动血细胞分析仪检测WBC、PLT水平。④并发症，统计并比较两组患者术后创面感染、蒂部血管扭曲、皮瓣瘀血等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件分析数据，术后皮瓣成活质量、并发症发生情况均为计数资料，以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；临床指标与炎性因子均为计量资料，以(±s)表示，两组间比较采用t检验；多时间点间比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣成活质量两组患者移植皮瓣成活质量情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后皮瓣成活质量比较[ 例(%)]

2.2 临床指标研究组患者创面愈合时间、住院时间均显著短于参照组，换药次数显著少于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后30 d VSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30～90 d两组患者VSS评分均呈降低趋势，且术后60、90 d研究组显著低于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较( ±s)

表2 两组患者临床指标比较( ±s)

注：与术后30 d比，*P＜0.05；与术后60 d比，#P＜0.05。VSS：温哥华瘢痕量表。

组别 例数 创面愈合时间(d) 换药次数(次) 住院时间(d)VSS评分术后30 d 术后60 d 术后90 d参照组 26 26.07±1.62 5.26±1.13 28.35±2.35 14.05±0.16 13.08±0.98* 12.06±1.69*#研究组 26 18.23±1.05 3.68±1.07 19.54±1.84 14.10±0.09 11.06±2.18* 8.63±2.35*#t值 20.708 5.177 15.051 1.389 4.309 6.042 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平与术前比，术后10 d两组患者WBC、PLT及血清CRP水平均显著降低，且研究组显著低于参照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子指标比较( ±s)

表3 两组患者炎性因子指标比较( ±s)

注：与术前比，△P＜0.05。WBC：白细胞计数；PLT：血小板计数；CRP：C- 反应蛋白。

WBC(×109/L) PLT(×109/L) CRP(mg/L)术前 术后10 d 术前 术后10 d 术前 术后10 d参照组 26 16.53±3.92 11.35±1.35△ 384.21±76.53 286.51±25.35△ 39.24±6.21 17.68±1.25△研究组 26 16.44±3.86 8.38±0.81△ 376.92±75.49 210.35±21.35△ 39.85±5.82 10.27±1.35△t值 0.083 9.619 0.346 11.717 0.365 20.536 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.4 并发症两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

足跟部软组织缺损常有肌腱外露、骨骼外露等临床表现，且该部位局部软组织较少，修复较为困难。股前外侧游离植皮具有血运丰富、厚薄适中、切取面积大、供区隐蔽等特点，且带有阔筋膜，修复足跟稳定性较好，但由于修复后的血管蒂管径相对小、静脉较薄，技术要求高，同时穿支血管解剖变异多见，增加了手术的不可预知性[7-8]。

腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗对供体血管神经损伤较小，且皮瓣血管蒂较长，旋转灵活；同时皮瓣可切取面积较大，易覆盖较大缺损，具有临近转移切取方便、皮肤质量好、成活率高等优势[9-10]。皮瓣血供的主要来源于腘窝的腓肠内、中、外侧浅动脉，相关血管层的营养供给使得皮瓣营养充分，从而促进加快创面愈合，缩短住院时间；同时腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗设计简单，手术操作简易，无需进行复杂的血管解剖与缝合，从而可以减少用药次数，降低VSS评分[11]。本研究中，研究组患者创面愈合时间、住院时间均显著短于参照组，换药次数显著少于参照组，VSS评分显著低于参照组；而两组患者术后皮瓣成活质量、并发症总发生率比较，差异均无统计学意义，提示腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗与股前外侧游离植皮治疗足跟部软组织缺损，均能有效提高皮瓣成活质量，但前者在缩短创面愈合时间、住院时间，减少创面瘢痕的形成等方面效果更好。

WBC为机体重要的一种可吞噬异物并产生相应的抗体的免疫细胞，当机体发生炎症反应时，其水平会迅速升高，进而不利于病情恢复；PLT在组织受损与术后均会显著升高，且在术后伤口出现感染时，其水平也会显著升高，从而加重炎症反应，延缓创面的愈合；CRP在组织损伤、炎性感染时快速升高，病情有效控制时逐步降低[12]。本研究中，研究组患者炎性因子（WBC、PLT及血清CRP）水平均显著低于参照组，提示腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗足跟部软组织缺损患者，可有效抑制炎症反应，控制病情发展，从而促进创面的愈合。分析其原因可能为，腓肠神经营养血管皮瓣的解剖位置恒定，手术操作简便，耗时少，对供区损伤较小，从而可有效抑制炎症反应；同时该皮瓣血供来源稳定，血管变异较少，血供丰富，皮瓣成活率高，有一定的抗感染能力[13-14]。

综上，腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗与股前外侧游离植皮治疗足跟部软组织缺损，均能有效提高皮瓣成活质量，但前者在缩短创面愈合时间、住院时间，减少换药次数及创面瘢痕的形成，抑制炎症反应等方面效果更好，值得临床应用推广。