他为何总晕倒？

贾梅志

小李在战友的陪同下来就诊，原因是在跑步时晕倒，曾被送至某军队医院进行脑部CT、脑电图检查等，均未见明显异常。但此后仍多次在训练中晕倒，表现为突然倒地，呼吸急促，呼之不应，双手握拳，四肢抖动，持续约十余分钟至数小时不等，能自行缓解。发作间期生活如常。因担心再次发作，影响本人及战友训练，故送来就诊。

精神科门诊经常会遇到这样的例子，平时行动自如、交流正常，可一旦因为什么原因导致强烈的心理冲突后，就会出现呼吸不畅、胸闷、气短等症状，甚至情感爆发，哭闹、抽搐等。做各项检查均未有异常发现。有人说，这不是装病吗？或者逃避责任？但这其实是分离（转换）性障碍惹的祸。

分离（转换）性障碍又称歇斯底里症，是一类由心理因素如重大生活事件，内心冲突，强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易病个体所导致的以分离和转换症状为主的精神疾病。主要表现为感觉障碍、运动障碍或意识状态改变，选择性遗忘或情感爆发等精神症状;症状表现缺乏相应的器质性损害作为其病理基础;症状的发作和消失可由暗示引起，具有反复发作的特点。

在与小李的聊天中得知，小李去年九月份在家人要求下非自愿入伍，入伍后不习惯部队的管理方式，多次给家人打电话说军营里做什么都统一要求，没有自由，想回家。加上本身体质比别人差，尽管努力訓练仍跟不上训练进度，常受班长批评，感觉压力大、憋屈、痛苦，逐渐抵触训练，一听集合哨就有压力，偶尔远远看见训练场也会出现心慌、憋闷，到训练场后更是紧张、害怕。多次向父母表达想退役回去，经父母多次鼓励及连队战友的耐心疏导，勉强留在部队。十月下旬跑三公里时突然摔倒在地，呼之不应，伴呼吸急促及四肢抽动，约10分钟后缓解。发作过程中无大小便失禁、唇舌咬伤、摔伤等。后又在不同科目训练时发作多次，持续约半小时到数小时不等。能详述每次发作过程，如诉第一次在跑步训练中突然出现视物模糊，胸闷气短，四肢无力，站立不稳倒地，对被战友按压人中、喊叫、抬动等过程能部分回忆。

复查脑电图未见异常。抑郁自评量表（SDS）显示：轻度抑郁;焦虑自评量表（SAS）显示：轻度焦虑;明尼苏达多相人格测试（MMPI）显示：疑病、癔症、神经衰弱分明显升高。综合其个人经历、发病诱因、临床表现，依据ICD-10诊断标准，诊断为“分离（转换）性障碍”。

部队是一个以青年男性为主体，集封闭性、约束性、团结性、应急性于一体的特殊的群体。故分离（转换）性障碍的发生在部队的表现也有其自身的特点。致病原因可能是人际关系不顺、期望值太高、家庭问题、个人问题和军事训练伤等，这些均可引发新兵产生激烈的心理冲突，诱发心理或心身疾病。近年来，关于官兵患分离（转换）性障碍方面的报道有增多的趋势。分析原因：一是训练强度加强，心理压力增大;二是支队（团）都配备了心理咨询师，能及时发现该症患者。尽管患者本人否认，但在旁人看来，疾病的发作常有利于摆脱困境，发泄压抑的情绪，获取别人同情和注意，或得到支持和补偿;本例中小李想离开部队，又没有合适的理由说服父母，导致自己反复晕倒从而引发父母的重视。

分离（转换）性障碍是大多数心因性癫痫发作（psychogenic nonepileptic seizures， PNES）的病因，其发作不伴有大脑皮质神经元的异常放电，而是精神心理方面的问题引起的。需要注意的是，其发作并不是患者故意表现出来的，并且通常患者不能意识到自己的发作是非癫痫性的。鉴别分离（转换）性障碍与癫痫发作可以把握分离（转换）性障碍的特有表现，包括：发作持续时间较长、病程呈波动性、肢体异常运动多样、发作性闭眼、发作性情感爆发，可回忆发作过程及发作后无意识模糊。而若病人发作时意识完全丧失，发作后完全不能回忆，脑电图检查有特征性变化，或是在真正睡眠中发作则支持癫痫的诊断。

分离（转换）性障碍的一线治疗方法是开展关于该病的教育。首先告知小李疾病的诊断，对该诊断给小李做出可信的解释，问其自认为身体出现了什么问题，该问题是否是由身体损害导致;告知小李认真对待其症状，这些症状是真实而非假装的;强调症状的机制，而非原因。例如告知小李其问题起源于神经系统功能异常，而非结构损伤。其间小李想要了解转换症状的病因，我告诉其该病病因复杂难以确定，同时也强调，虽然存在不确定性，但由于没有结构性损伤，其问题仍可诊断、治疗和改善。

告诉小李让其理解和接受诊断常可以改善症状，因为这有助于顺利康复，而不是止步于疑惑，以及担心出了什么问题或担心会再次发作。同时我尝试让小李单位战友、领导及小李父母理解该诊断。告诉小李其症状并非自己造成的，但需要积极参与康复治疗（如递增负荷运动或注意力转移技术）以改善症状。