广西某三甲医院次均住院费用的灰色关联及结构变动度分析

刘哲敏 罗 萍 廖建涵 李宏亨 罗红叶 ＊

（1.广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学附属口腔医院，广西 南宁 530021）

0 引言

控制医院的医疗费用不合理增长，减轻患者就医的负担是我国深化医改的重点任务之一[1]。 随着公立医院改革的深入推进，广西公立医院药占比得到有效控制，但带来了“检查养医”和“化验养医”的问题，医用耗材费和检查化验费成为影响住院费用降低的又一大障碍[2]。 本研究旨在分析广西某医院次均住院费用结构变动的趋势、主要特征和关联程度，探讨影响该院次均住院费用变动的主要因素，为优化广西三甲医院医疗费用结构提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于广西某三甲医院2017—2019 年所有住院患者病案首页信息。 首先清洗全部数据，剔除信息不全或信息缺失、或住院费用、天数和次数属于极端值的病例，最终得到有效数据155 469 条。其次将住院费用分解为综合医疗服务、治疗、西药、检查化验、中药、中成药、医用耗材、血液和血液制品和其他共9类住院服务项目，并分别计算各项目的住院费用。 为了使本研究住院费用在不同年份间具有可比性，本研究以2017 年数据为基准， 参考广西居民消费价格指数（consumer price index， CPI），贴现处理后 2 年的住院费用。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色关联分析法

灰色关联分析法是一种可以通过量化的方式，对连续不断变化的系统态势进行比较分析的方法。 本文采用的新灰色关联分析法较原来的灰色关联分析法更简便，其进一步简化了计算过程，数据可以不再进行无量纲化处理[3]。 具体计算过程包括：（1） 确定参考和比较数列，以及绝对差数列。 参考序列X0为每年住院患者的次均住院费用， 比较数列 Xi（k）（i=1…9，k=1，2，3）为同年次均住院费用中的各项细分费用。 将参考数列和比较数列相减， 并取相减结果的绝对值，形成绝对差数列；（2） 计算各年关联系数。计算每年的关联系数能反映出不同时间点上的参考数列与比较数列的相关性大小，即二者的关联强度，其计算公式为：ζi（k）=Δmin+ρΔmax/Δi（k）+ρΔmax（i=1…9，k=1，2，3），公式中的 ρ 代表分辨系数， 本研究的 ρ 取 0.5；（3） 计算各年份的关联度， 根据关联度大小排列出关联顺序。 关联度的大小能够量化每项住院细化项目对住院总费用的影响程度的高低，计算公式为（i=1…9，k=1，2，3）。

1.2.2 结构变动度分析法

本研究采用结构变动度探讨广西三甲医院住院费用中不同项目价格的变动情况。结构变动度分析法是一种能综合反映医疗费用各组成部分变动程度的动态数据处理方法，费用结构分析常用结构变动值、变动度以及变动贡献率三项指标来实现[4]。（1） 结构变动值（value of structure variation，VSV），即住院费用在某一时间段内的期初和期末的差值。 其计算公式为：VSV=Xi1-Xi0（i=1…9；1=期末值，0=期初值）， 若计算结果为正值，代表各项住院细化项目费用占总住院费用的占比增加， 反之则说明构成比减少；（2） 结构变动度（degree of structure variation，DSV）代表在一定时间内，住院费用中各细化项目费用的综合变动情况。 计算公式为：DSV=Xi1-Xi0（i=1…9）；（3） 结构变动贡献率。 用于表示在总住院费用的结构变动中， 各项住院细化项目的费用变化对其影响程度的大小或贡献程度的高低。 计算公式为：R=Xi1-Xi0/DSV100%（i=1…9）。

2 结果

2.1 次均住院费用构成及结构

2017—2019 年，该三甲医院次均医疗费用增幅较缓，年均增长率为0.02%。3 年来该院次均住院费用的各项支出占比中，检查化验费比重最高，西药费次之，医用耗材的费用占比的增长幅度最大， 其中2019 年耗材费用占比为18.14%，超过治疗费，成为第三大支出项目。 从变化趋势上看，检查化验、西药、血液和其他项目的费用呈缓慢下降趋势，综合医疗服务、治疗、中成药、中药、耗材项目的费用呈缓慢上涨趋势，详见表1。

表1 样本医院住院项目次均住院费用明细及构成

2.2 新灰色关联分析

新灰色关联分析结果显示，次均住院费用与检查化验费（1.0000）的关联程度最高，其次是西药费（0.9161）、耗材费（0.8487）、治疗费（0.8301）、其他费用（0.7784）、中成药费（0.7670）、血液和血液制品费（0.7611）、综合医疗服务费 （0.7601）， 关联度和关联序最低的是中药费（0.7576），详见表 2。

表2 样本医院住院项目与次均住院费用关联系数、关联度和排序

2.3 结构变动度和结构变动方向

2017—2019 年该院次均住院费用的结构变动度为10.36%，年均变动度为5.18%。 2018—2019 年的结构变动度略高于2017—2018 年，为5.44%。其中，在次均住院费用所有的项目里，结构变动绝对值最大的是医用耗材的费用，且为正向变动，说明耗材费在逐年上升；西药费的结构变动绝对值略低于医用耗材的费用，且以负向的形式变动，反映西药费3 年来呈下降趋势。 此外，检查化验费的结构变动值也呈负向变动。综合医疗服务、治疗、中成药、中药项目的费用均有所增长，详见表3。

表3 样本医院次均住院费用结构变动值和变动度

2.4 各项目对费用结构变动的贡献情况

2017—2019 年医用耗材、西药和检查化验项目的费用是引发该院次均住院费用变动的主要住院服务项目，3 个住院项目的累计贡献率达75.67%； 其中耗材费的贡献率为33.01%，是导致住院费用变动的主要住院项目。 在2017—2019 年2 个时间区间中，西药费和耗材费 （2017—2018 年）、 耗材费和检查化验费（2018—2019 年） 分别为该院次均住院费用结构变动的贡献率最高的前2 个住院服务项目，2 个项目的累计贡献率均在50%以上。3 年来在每个时间区间中，对住院费用结构变动贡献不大的包括综合医疗服务、血液、中药、治疗及其他服务项目的费用，而对住院费用结构变动有显著贡献的包括检查化验、西药、耗材服务项目的费用。 详见表4。

表4 样本医院次均住院费用细化项目结构变动贡献率

3 讨论

3.1 住院费用结构变动分析

2017—2019 年该院次均住院费用增速放缓，总结构变动度为10.36%。 通过推进药品零加成、高值医用耗材带量、阳光采购等政策，该院提前达成药占比降至30%以下的改革目标， 其中西药费占比由2017 年的27.56%降至2019 年的25.26%， 这与先前研究结果一致[5]。 虽然3 年来该院药占比有所降低，在一定程度上割断了医药之间的利益关系， 但西药费仍是次均住院费用支出的第二大项目， 与先前部分研究结果相似[6]。灰色关联分析显示， 体现技术性项目费用增幅较小，其中2019 年医疗服务费和治疗费合计占比仅为当年次均住院费用的14.39%，远低于同年耗材费、西药费和检查化验费的占比， 且治疗费和医疗服务费的结构变动值和次均住院费用的贡献率均较小。 建议继续推进医疗服务价格改革， 适当提高医院医疗服务项目价格和医护人员技术性收入的比重， 协调不同住院服务项目当中的比价关系， 体现医护人员的医疗护理的技术和劳务价值。 建议医保部门引导住院费用结构不断优化， 通过持续推进支付方式改革、 药品目录动态调整、药品的谈判和药品耗材集中招标采购等成套措施，切实减少医疗资源的浪费，促进临床路径优化。

3.2 耗材费和检查化验费开始成为样本医院次均费用主要变动因素

通过对住院细化项目费用结构变动趋势的分析，显示医用耗材的费用结构变动绝对值最大， 且在逐年上升。 结构变动贡献率分析发现， 西药费结构贡献率由2017—2018 年的41.34%降至2018—2019 年的3.68%，而同期耗材费结构贡献率由21.85%增至42.46%， 检查化验费结构贡献率由1.18%增至37.87%，新灰色关联分析显示，检查化验费已超过西药费，成为与该三甲医院次均住院费用的关联程度最高的项目， 其中检查化验费、 西药费和耗材费三者的关联度分别为1.000 0、0.916 1 和0.848 7，这与前期的研究结果一致。由于本研究的医院为三甲综合性医院， 对新型医疗技术、先进大型医疗设备等高值耗材的需求量更大，因此耗材和检查化验费对住院费用结构变动影响较大。 此外，因为医疗健康行业具有信息不对称性，医患关系是一种委托代理关系，如果政府部门对该院使用检查或耗材的管理不力，尤其是大型检查设备和高值耗材的管理，即使药品价格持续下降，该院在利益驱使下也可能会将挤压掉的药品价格水分转移到检查和耗材费用上，患者就医负担反而会只增不减[7]。 建议政府部门加强对高值医用耗材使用量较大的特殊科室的管控，严格控制科室大型检查设备、化验和高值新型医用耗材的费用[8]。 建议医院针对各科室的耗材和药品的价格和结构构建相应的评价指标进行干预，探索合理使用药品和医用耗材的绩效考核方法[9]。

3.3 推动医院“价值医疗”服务模式转型，回归医院“公益性”本质

当前医院面临着医疗服务价格改革、医保支付方式改革、药品耗材集中招标采购等改革带来的多重挑战。 研究显示，耗材和检查化验费成为住院费用结构变动的主要因素，而体现医疗技术性服务项目费用占比较小，医院医疗服务项目价格有待进一步优化。 医院作为改革的主要参与者，需从以往“以疾病为中心”的服务理念向“以患者为中心”的服务理念转型[10]，以“价值医疗”为核心，关注患者诊疗需求，充分考虑患者全流程的服务体验，为患者制订人性化、价格合理化、效益最大化的诊疗方案，减少过度医疗，探索利用有限的医疗资源提供最优效果的医疗服务模式，将患者享受的医疗服务价值最大化，提高患者的获得感和满意度，让公立医院回归“公益性”本质，推动医院高质量发展。