改良版经阴道缝合阴道残端的方式对阴道残端愈合疗效的研究

吴宁 胡琢瑛

关键词：阴道残端息肉;缝合方法;阴式子宫全切术

【中图分类号】 R711.73 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--01

子宫全切手术是治疗子宫肿瘤、子宫出血和子宫附件疾病应用最广泛的手术。1813年，康拉德·兰根贝克进行了现代第一次计划中的阴式子宫切除术（Vaginal Hysterectomies， VH）。[1]1989 年，关于腹腔镜子宫切除术（Laparoscopic Hysterectomy， LH）的文章首次发表。自此后，全世界每年进行LH的人数大幅增加。本文将分析不同改良术式对子宫全切术后阴道残端愈合疗效影响，以期为临床缝合方式的选择提供有益参考。

1影响阴道残端愈合疗效的因素

阴道残端是指子宫全切术后的阴道缝合的末端。对于血凝块少，创缘整齐的阴道残端，一到两天，表皮再生覆盖满伤口，第三天肉芽组织长出并填满，约2～3周完全愈合，留下一条线状瘢痕。

造成阴道残端愈合不良可能的原因有：（1）缝合过紧，造成残端组织缺血、缺氧和坏死[2]（2）缝合较松、血管缝扎不紧或止血不彻底，引起阴道残端出血，进一步形成血肿，甚至阴道残端切口裂开，细菌侵入盆腔，诱发感染（3）残端缝合时未严密对合（4）肠线未被完全吸收就脱落，未愈合的伤口断端形成肉芽组织。（5）手术时间超过三小时，住院，抗生素滥用导致的耐药菌增加，不良卫生习惯[3]]，术前肥胖，线结距离黏膜太近[4]，糖尿病[5]，营养不良等诱发的残端炎症感染，形成肉芽肿组织[6]

其中（2）是阴道残端早期（术后48 h内）出血的原因，（3）或（4）是中期（48 h～10天内）出血的主要原因;（5）是晚期（术后10天以上）出血的主要原因[6]。

如何对阴道残端缝合技巧、缝合方式和缝合材料进行合理选择来规避这些原因至关重要。而阴道残端缝合质量的高低是决定术后残端愈合效果、手术成败和预后的主要原因。目前国内临床上主要采用的是经阴道缝合和镜下连续缝合两种微创缝合方法。

2不同阴道缝合方式对子宫全切术术后愈合功能的影响

2.1反褥式缝合法

反褥式缝合法由戚小英等[30]于2010年提出，该技术在传统单纯锁边缝合的基础上，再平行连续反褥式内翻包埋阴道残端，不仅使残端不再暴露于阴道腔内，阴道顶端不再粗糙，有效地防止了外界细菌经阴道在残端粗面附着繁殖;而且进一步加强了对残端的止血，有利于减少残端感染、出血发生。

2.2经阴道单纯锁边缝合

经阴道缝合最早由邵宝亭最早于1984年记录，是一种向阴道内部牵拉阴道残端，而后仅单纯锁边缝合的缝合方式。该术式简单，但需要重新探查残端，且容易出现对合不整齐，黏膜表面不光滑因而暴露的缝线多。

2.3 镜下腹式连续缝合

镜下腹式连续缝合是借助腹腔镜的辅助，在盆腔内将阴道残端向上提起，与部分骶韧带共同连续缝合的缝合方法。该方法残端凸向无菌腹腔，且通过腹腔镜的放大，肉眼可对缝合部位进行观察，及时发现阴道前壁、膀胱后壁剥离面出血点并准确缝扎，并对双侧阴道侧角进行了加固结扎，因此能有效保障阴道残端的光滑和整洁，进而减少了残端出血发生的风险。

2.3阴道断端及盆腔腹膜缝合

经阴道单纯锁邊缝合和镜下腹式连续缝合，间隙易产生于阴道残端外侧角与被缝扎的主韧带之间，极易引起局部血管的结扎不紧以及止血不完全，从而造成阴道残端息肉和出血。

2.3双重“8”字缝合法

传统的子宫全切术后，盆底组织的张力难保持，而改良后的该方法能最大限度保持阴道残端的实体支撑作用，并且穿透阴道的缝线少，降低了残端感染率对术后性生活的生活满意度都有帮助。

2.4一针双线分次缝合法

该方法由徐坚[46]于1995年首次报道。该法特点是没有遗留地缝合阴道和主韧带断端的出血组织，自述560例无一例出血，复查愈合良好。

2.5 残端两角半荷包缝合法

残端两角半荷包缝合法由吴知行等[9]首先提出。该技术为两角进行半荷包缝合后，再4层共同进行单纯锁边法，最后缝合至中间后打结，针数以4～6 针最佳。此法促进残端愈合的机制可能在于，将骶主韧带的缝线深埋在荷包中，阴道酸性环境和细菌的刺激减少，且有让切除子宫后的阴道残端恢复生理性穹窿的优势。

3 对阴道残端愈合的展望

近年来，针对子宫全切术后的创新层出不穷，包括断端切割方式，缝合工具和缝线材料的革新，临床应用的效果也不同。电、超声等物理领域、日新月异的材料学和微生态的调节，为阴道残端缝合带来了根本性的革新和全新的可能，随着科研工作者们与阴道缝合结合的不断尝试，必定会为其打开全新的局面。

参考文献：

[1]  Sutton C . 1 Hysterectomy： a historical perspective[J]. Baillières Clinical Obstetrics & Gynaecology， 1997， 11（1）：1-22.

[2] 李莉， 蒋丽， 吕榜权，等. 子宫切除术后患者阴道局部使用欧维婷预防残端感染和促进残端愈合的临床研究[J]. 中国妇幼保健.

[3] 孙红霞， 陈昭日， 张建军，等. 子宫全切术后阴道残端愈合的临床观察[J]. 中外医学研究， 2011， 09（5）：1-3.

[4] 张冬雅， 史惠蓉， 冯巍. 阴式全子宫切除术阴道残端两种缝合方法的对比[J]. 中国现代医生， 2011， 49（27）：2.

[5]  Chi D ，  Aburustum N ，  Hoskins W ， et al. Te Lindes Operative Gynecology.  2003.

[6] 葛伟平， 陈龙， 刘艳生. 腹腔镜辅助阴式与开腹大子宫全切术的比较[J]. 中国微创外科杂志， 2012， 12（10）：3.

[7] 谢幸 苟文丽. 妇产科学（第8版）（十二五普通高等教育本科国家级规划教材）[M]. 人民卫生出版社， 2013.

[8] 徐坚. 主韧带单针双线分步缝合法消除全子宫切除术后阴道残端出血[J]. 实用妇产科杂志， 1995， 03：27-27.

[9] 吴知行， 洪军. 阴式全子宫切除术中阴道残端两角半荷包缝合与单纯锁边缝合的临床比较[J]. 中国妇幼保健， 2005， 20（11）：2.