西门子双源CT及数字大平板胃肠机引导下空气灌肠法治疗粪石性小肠梗阻的临床研究

摘要：目的：探讨空气灌肠法治疗粪石性小肠梗阻的临床疗效。方法：回顾性分析我院经西门子双源检查确诊的粪石性小肠梗阻，应用西门子数字胃肠透视下空气灌肠治疗的36例患者影像资料。结果：36例行空气灌肠法成功解除肠梗阻，1～2天粪石排除，治愈出院。结论：空气灌肠法治疗粪石性小肠梗阻非手术、无创伤、起效快、安全、有效、无明显不良反应，而且治疗后对患者无明显影响，临床推广价值较高，适应广泛开展。

关键词：空气灌肠;西门子双源CT;数字胃肠机透视;粪石性小肠梗阻;粪石征;双腔Folley导尿管

【中图分类号】 R574.5 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--02

粪石性小肠梗阻是指食用柿子、山楂等含鞣酸易致粪石的食物或其它难以消化的食物阻塞肠腔，而引起的单纯性肠梗阻，是临床常见急腹症之一，约占肠梗阻的4%，一旦发生，应用螺旋CT平扫及增强定位及定性诊断对治疗方案的制定及患者的预后至关重要[1]。临床表现主要是腹痛、恶心、呕吐、停止排气、排便及腹胀等症状，若不及时正确的诊断及治疗，随梗阻时间延长，梗阻以上肠管内压力增高，肠腔扩大加重，肠壁血运发生障碍，从而导致肠壁坏死和穿孔，引起腹腔积液及腹膜炎，甚至危及患者生命[2]。在以往工作中，此类患者多采用传统保守治疗、微创介入治疗、开放式手术治疗，医护人员大多 是应该手术对保守治疗无效的粪石性小肠梗阻进行治疗，但是手术治疗对患者身有着较大的伤害，往往术后还能并发肠粘连，部分患者还反复出现粘连性肠梗阻而不得不再次行手术治疗。本方法应用空气灌肠非手术疗法治疗粪石性小肠梗阻，无创安全经济有效以期达到治愈的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料  收集2017年1月至2021年12月我院收治的36例粪石性小肠梗阻患者，其中男16例，女20例;年龄35～82岁，平均年龄（58.5±1.2）岁;3例80岁高龄女性病人均患糖尿病、冠心病，5例病人胃肿瘤术后。均经螺旋CT平扫及增强明确诊断，空肠梗阻13例、17例回肠梗阻。临床表现主要是腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气及排便，发病1至7天不等;追问病史均发病前食用含鞣酸类等难以消化的食物;腹部膨隆，出现腹部压痛反跳痛，腹肌紧张，局部见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声等;腹部X线平片显示小肠扩张、积液积气。诊断依据：CT示空肠或回肠见椭圆形长轴与肠管纵径平行的植物性“粪石”（图1a-1b），呈典型粪石征（周边具有相对比较完整的稍高密度壁，中央见筛孔状气体或其内见核状高密度灶），直径约2.0cm～3.5cm，边缘见少量造影剂涂布，周围肠壁略增厚，其上水平肠管明显扩张，积液积气;粪石远端肠管狭窄区未见明显异常强化的肿块;部分病人腹膜炎表现（肠系膜脂肪混浊），出现少量腹水。粪石位于空肠的有8例，位于回肠的有28例;其中粪石结果3例为凉粽子，1例为大葱海带，2例牛肉，5例为凉水果，10例为柿饼，14例为山楂。

1.2  仪器与方法

1.2.1  西门子双源CT，西门子数字大平板胃肠机，广州今健电脑遥控灌肠整复仪，双腔Folley导尿管（22 Fr 30ml 7.3mm）1支，硫酸钡（II型）干混悬剂300g1包， 50ml一次性注射器1支，医用石蜡棉球1包，镊子、止血钳各一把，医用橡胶手套1副。

1.2.2  治疗方法  首先患者均经螺旋CT平扫及增强检查排除肿瘤等器质性病变，明确诊断及梗阻部位，病人经临床医护人员行胃管行胃肠减压后，口服50ml 200%的硫酸钡剂（目的显示近段扩张的小肠及呈环状高密度充盈缺损的粪石，还有个主要目的用透视的方法减少患者的辐射剂量），普通透视无法显示粪石，作者创新的发现口服50ml 200%的硫酸钡剂可以透视显示粪石-呈高密度壳状充盈缺损），然后通过临床化验及体格检查，经过输液营养支持及纠正电解质紊乱，确定患者生命体征稳定后来影像科治疗，在数字胃肠机透视下，胃及上端扩张的小肠依次缓慢显影（钡剂一般1-2天后达梗阻部位的植物性粪石周围），我们应用无菌操作的插肛管方法，使用医用石蜡棉球在肛门及双腔导尿管导入端涂抹润滑剂，经肛门插入双腔导尿管（规格：7.3mm 22Fr 30-50ml），球囊注入30ml气体或者钡剂（肛门松弛者可适量加大注气），嘱咐患者或者陪护轻轻的拽着导尿管、但不能用力过大拽出（目的是防止肛门漏气，保持肠管压力），配合较差的病人嘱咐陪护用手轻轻地肛门两边的臀大肌，再把双腔导尿管与电脑遥控灌肠整复仪的导管连接好，然后点遥控器设置电脑遥控灌肠整复仪最大压力为15Kp，再点击注气模式，在西门子数字大平板胃肠机透视下，观测直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、回盲部、回肠依次缓慢气体充盈，直至梗阻部位肠管充气扩张，环状涂布钡剂的粪石可以清楚显示，充盈缺损状的粪石在气体衬托下向后弹跳或回退，分别1小时、2小时、4小时间断透视动态观察钡剂及呈充盈缺损状粪石的位置，有时需要在数字大平板胃肠机不断轉换体位，有时需要机器手或人工手法按压病人的腹部，6病例经复查平扫CT粪石已进入结肠（图2a-2b），30病例透视点片发现环状涂布钡剂的粪石进入大肠。

1.2.3  随访  空气灌肠后8小时或3天后植物性粪石及口服的钡剂随大便排出，肠梗阻症状消失，1天后出院。

2 结果

本组36例均经过西门子双源CT平扫或增强确诊并明确梗阻部位，在数字胃肠机透视下，口服少量钡剂适时跟踪监测，应用空气灌肠非手术疗法治疗粪石性小肠梗阻，成功解除肠梗阻。其中1例梗阻位于回肠末端的病人当即解除症状、8例一天解除肠梗阻、27例2～3治愈，应用空气灌肠非手术疗法治疗粪石性小肠梗阻平均住院日1～4天。

3 讨论

近几年，我国社会经济飞速发展，人民物质生活水平显著提升，随着饮食结构的变化，发病率有上升趋势，另外随着社会老龄化，老年人粪石性肠梗阻日益增多，特别是我们山东沂蒙山区的饮食习惯（喜食山楂、柿饼等），还有胃癌早诊早治、特别是胃早癌术后病人，患者饮食习惯发生变化。患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气及排便来院就诊，发病1至7天不等。应根据患者的年龄、病史、体征、X线检查、血清学检查等几方面综合分析，首先经过西门子双源CT平扫及增强检查确诊并明确梗阻部位，并排除肿瘤或缺血性及出血性等肠管器质性病变，粪石性肠梗阻属于机械性肠梗阻（单纯性肠梗阻），治疗方法目前尚无统一标准，治疗原则为矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻，临床上解除梗阻大致分为传统保守治疗（包括中医中药治疗、口服或胃肠道灌注生植物油、针灸疗法、低压空气或钡灌肠、结肠镜插管法及颠簸疗法的各种复位法）、微创介入治疗、开放式手术治疗，保守治疗起效慢、治疗时间长、效果有限，适合不全梗阻或年轻体质好的病人，微创介入治疗技术要求高、花费大，开放式手术治疗创伤大、花费大、住院时间长，适合一般治疗无效的病人[3-6]。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和病人的全身情况而定。作者受空气灌肠整复小儿肠套叠及传统清洁灌肠保守治疗法的启发，应用空气灌肠非手术疗法治疗粪石性小肠梗阻目前是一种创新疗法，仍是临床研究的重要方向，如果经过综合分析病人适合本治疗方法，应为是创新方案，应告知病人知情同意。食用柿子、山楂等含鞣酸易致粪石的食物或其它难以消化的食物引起梗阻的机理尚未完全明确，可能与以下因素有关[7-10]：① 难以消化的粪石经消化液包裹形成团块状，② 春秋换季季节发病多，与饮食有关，多为生冷食物或含鞣酸易致粪石的食物，进入小肠后经肠温加热细菌分解发酵，体积越来越变大，③ 团块状粪石刺激肠管痉挛狭窄，近端的消化液及食糜受阻、致肠管扩张，肠腔内压力增高，肠腔扩大加重，肠壁血运发生障碍，肠内外的渗透压发生改变，梗阻部位的肠管麻痹，从而更加狭窄;还有肠壁吸收气体和液体的功能障碍，加重了肠腔内的气体及液体量。我们利用空气灌肠的气体扩张粪石前方梗阻部位痉挛狭窄的肠管，植物性粪石受压向后推移，其上水平的液体自然通畅而过，小肠的功能通常瞬间恢复，偶尔有的病人在远端小肠再梗阻，可以重复本法数次，直至解除肠梗阻;再者我们能成功治愈患者还得益于合理正确的创新了应用双腔导尿管，适量充盈球囊，把双腔导尿管改用为灌肠管也是作者创新的地方;部分患者我们初始研究时复查平扫CT观测粪石位置，这无意中增加了病人的X线辐射剂量，作者创新了应用适时X线透视法观测植物性粪石，透视的方法可以大大减少患者的X线辐射剂量，因为有胃管胃肠减压，口服少量钡剂不会增加病人痛苦，同时只要钡剂到达梗阻部位，即能涂布植物性粪石表面，我们透视动态观察钡剂及呈充盈缺损状粪石的位置，能够实时观测到就能及时评估病情，及时调整治疗方案，安抚病人及家属，根据钡剂及表面涂布钡剂的植物性粪石排空速度告知病人大约多长时间可以解除肠梗阻;在治疗期间，必须严密观察，如症状、体征不见好转及病情明显加重，应立即联系临床医生手术治疗;还有出现肠扭转或肠壁坏死穿孔、血性腹水者为绝对禁忌症（CT增强可以明确诊断）。空气灌肠法较常规灌肠法治疗粪石性肠梗阻压力高、时间短、整复成功率高，较手术法经济、适用、无创、住院日期短、痛苦小、无明显副作用[11-12]。

总之，空气灌肠法治疗粪石性小肠梗阻具有非手术、无创伤、起效快、安全、有效、无明显不良反应、疗效确切等特点，适应临床推广应用。

女，63岁，回肠内及治疗后排入横结肠内的椭圆形长轴与肠管纵径平行的“粪石”，呈典型粪石征（周边具有相对比较完整的稍高密度壁，中央见筛孔状气体或其内见核状高密度灶） 图1aCT横断位回肠内的“粪石” 图1bCT冠状位回肠内的“粪石”  图2aCT横断位治疗后“粪石”排入横结肠内 图2bCT冠状位治疗后“粪石”排入横结肠内

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作者 宋刚 男，1976年出生，汉族，山东省临朐县，山东省临朐县人民医院，大学本科，主治医师，山东省临朐县人民医院影像科

【基金项目】潍坊市卫健委科研基金项目（编号：WFWSJK-2021-177）