肺大细胞神经内分泌癌临床特征及预后分析

陈云荣 刘达

1湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）呼吸与危重症医学科（长沙 410016）；2南华大学附属长沙中心医院呼吸与危重症医学科（长沙 410111）

肺大细胞神经内分泌癌（pulmonary large cell neuroendocrine carcinoma，pLCNEC）是一种相对少见的恶性肿瘤，约占肺癌总发病率的3%［1］。2004年世界卫生组织根据细胞形态将pLCNEC 归为大细胞肺癌亚型。随着对pLCNEC 认识的提高，2015年WHO 肺癌病理分类将大细胞神经内分泌癌与小细胞癌、典型类癌、非典型类癌一起归为肺神经内分泌肿瘤。pLCNEC 预后差，目前没有标准的治疗方案［2］，多参照小细胞或非小细胞肺癌治疗，其临床特征及预后的相关影响因素尚未明确。复合型pLCNEC 指pLCNEC 伴有腺癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌和（或）巨细胞癌成分［3］。复合型pLCNEC的临床特征及预后相关因素与单纯pLCNEC是否有区别，目前仍不清楚。本研究回顾了2012年至2020年南华大学附属长沙中心医院和湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）大细胞神经内分泌癌住院患者149 例，分析pLCNEC（单纯型、复合型）临床特点及血清肿瘤标志物、肿瘤免疫组化、治疗方案等对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析南华大学附属长沙医院和湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）2012年1月至2020年6月住院确诊后生存时间超过1月的pLCNEC 患者共209 人，除去出院后无法联系的患者36 例，拒绝参加本研究的患者9 例，无法获得关键临床数据的患者15 例，纳入研究共149 例。所有患者均符合2015年WHO pLCNEC 病理诊断标准［4］，至少一种神经内分泌标志物［突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白⁃A（CgA）、CD56］免疫组织化学表达阳性。通过电子病历系统获取患者的一般资料，临床表现、实验室检查资料、影像及病理资料，本研究获得了南华大学附属长沙中心医院伦理委员会批准。总生存期（overall survival，OS）定义为从病理诊断或手术到死亡、失访或最终随访的时间。

1.2 治疗方法包括以手术为主的综合治疗、全身系统性化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗以及最佳支持治疗［5］。手术治疗根据肿瘤的大小和位置，在开胸或胸腔镜下进行肺叶切除或亚肺叶切除加淋巴结清扫术。化疗分为SCLC 化疗方案，定义为依托泊苷或伊立替康为基础的化疗方案；NSCLC 化疗方案包括所有其他化疗方案。靶向治疗包括口服吉非替尼、阿法替尼、克唑替尼等药物治疗。免疫治疗包括静脉注射帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗等PD1 单抗。抗血管生成治疗包括贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素等。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann⁃WhitneyU检验进行比较。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验。采用Kaplan⁃Meier 曲线分析生存率和预后因素，并采用log⁃rank 进行检验。将单变量分析中P<0.05 的变量纳入Cox 回归模型进行多变量分析。P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较经病理诊断为pLCNEC 患者149 例，其中男136（91.28%）例，女13（8.72%）例，中位年龄为63（56，68）岁，114（76.5%）例患者有吸烟史。单纯pLCNEC100 例，复合型pLCNEC49 例，其中合并腺癌26 例，小细胞癌17 例，鳞状细胞癌9 例，梭形细胞癌、巨细胞癌各1 例。血清肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）阳性率最高，达76.27%，癌胚抗原（CEA）次之（46.03%），细胞角蛋白19（CYFRA21⁃1）、CA125、CA153 阳性率较低，肿瘤免疫组化标志物CgA、Syn、CD56、TIF⁃1、CK7 的表达阳性率分别为（36.43%、62.7%、5%、53.15%、68.69%），中位Ki67 为70%（50%，83%）。PD⁃L1 表达阳性率<1%，1%～49%和≥50%的患者分别为56.82%，25%和18.18%。肺癌驱动基因ALK 阳性率6.74%，ROS1 阳性率2.38%，EGFR 未评估。49 例（32.89%）患者接受了手术治疗，48 例（32.21%）接受了手术+化疗，27 例（18.12%）患者接受了化疗，17 例（11.4%）患者接受了免疫治疗，5例（3.36%）患者接受了抗血管治疗，6 例（4.03%）接受了靶向治疗（表1）。

表1 149 例单纯型及复合型肺大细胞神经内分泌癌患者临床特征Tab.1 Clinical characteristics of the 149 pure and combined LCNEC patients例（%）

2.2 预后相关影响因素患者的中位生存期为18（10，32）个月。肿瘤（TNM）分期，淋巴结转移，远处转移，血清CA125、CA153、NSE、CYFRA21⁃1 水平与OS较短相关（表2，图1）。其中CA125、CA153、淋巴结转移，远处转移是预测较差的独立危险因素。不同年龄、性别、吸烟史、各项肿瘤免疫组化指标对OS 影响无统计学意义（表2）。接受手术治疗OS明显延长（表2，图1），但SCLC 化疗方案与NSCLC化疗方案对OS 的影响差异无统计学意义（表2）。

表2 单变量及多变量预后因素分析Tab.2 Univariate log⁃rank analysis and Cox multivariate analysis of prognostic factors

2.3 影响手术疗效的因素CEA、CA125、CA153阴性的患者经手术治疗OS 明显延长，手术治疗相对于非手术治疗HR 分别为0.256、0.388 和0.479（95%CI：0.271～0.845，P=0.011），但CEA、CA125、CA153 阳性的患者手术治疗相对非手术治疗OS延长差异无统计学意义，HR分别为0.548、0.746和0.628（表3）。Ⅰ、Ⅱ期pLCNEC患者各2例未手术，手术患者中位生存期分别为62.5、63.6 个月。Ⅲ期患者手术、未手术治疗例数分别为37、14 例，中位生存期分别为36.7、16.3 个月，差异有统计学意义（P=0.047），Ⅳ期患手术、未手术治疗例数分别为17 例、34 例，中位生存期分别为14.4 个月、11.6 个月，差异无统计学意义。

表3 CA125、CA153、CEA 增高及远处转移对手术治疗效果的影响Tab.3 Impactofincreased CA125，CA153 andCEA，and metastasis（M）onefficiencyof surgical treatment

2.4 单纯pLCNEC 和复合型pLCNEC 临床特征差异复合型pLCNEC 患者Syn、TIF⁃1 阳性率高于单纯pLCNEC。年龄、性别、吸烟史，TNM 分期，血清NSE、CEA、CA125、CA153 阳性率，以及免疫组化CgA、CD56 阳性率差异无统计学意义（表1）。ALK 阳性患者6 例均为单纯pLCNEC，2 例ROS1 阳性患者为复合型pLCNEC，差异无统计学意义。单纯pLCNEC 与复合型pLCNEC 患者OS 差异无统计学意义（表1），但复合小细胞肺癌的pLCNEC 患者预后更差（HR=2.051，P=0.024）（图1）。

图1 各种因素对OS 影响的Kaplan⁃Meier 生存曲线Fig.1 Kaplan⁃Meier survival curves for overall survival（OS）according todifferent prognostic factors

3 讨论

pLCNEC多见于既往有吸烟病史的老年男性［6］，本研究中男性患者占91.3%，其中76.5%有吸烟史，中位年龄63岁，这与既往报道一致，在pLCNEC 中，男性患者占比显著高于其他类型肺癌［6］。

血清肿瘤标志物CEA、NSE、CA25和CYFRA21⁃1 等是肺癌辅助诊断的重要指标［9］，本研究患者血清肿瘤标志物阳性率最高为NSE（76.27%），其次为CYFRA21⁃1（60.7%）、CEA（46.3%）。NSE 阳性率较高，可能与pLCNEC 的神经内分泌癌特性有关。本研究发现，pLCNEC 患者NSE 升高与预后差显著相关（HR=2.959），与既往研究一致［10-11］。CEA、CA125 升高对pLCNEC 预后的预测价值尚未见报道。本研究显示血清CA125、CA153虽然在pLCNEC中阳性率不高（分别为30.16%和17.89%），但却与预后不良相关（HR 分别为4.249、5.198），且均为pLCNEC 预后不良的独立危险因素；但CEA、NSE升高对OS 影响无统计学意义。ROESEL 等研究［8］显示，N、M 是pLCNEC 预后差的独立危险因素。本研究中患者OS 与临床分期、N、M 有关，其中N、M是预后相关的独立危险因素，与既往研究结果一致［12-13］。

手术治疗是Ⅰ⁃Ⅲ期NSCLC 治疗的首选方案［14-15］，也是pLCNEC 有效治疗方法之一［15-17］，但是在LCNEC 手术治疗，5年生存率仅15%～60%［18］。CHEN 等［17］报道，北京协和医院2004-2019年pLC⁃NEC 患者术后的中位生存时间为36 个月。本研究中Ⅰ、Ⅱ期pLCNEC患者绝大部分进行了手术治疗，术后患者的中位生存期分别为62.5、63.6 个月。Ⅲ期手术患者的中位生存期也长达36.7 个月，而未手术患者中位生存期仅16.3 个月，手术显著延长了Ⅲ期LCNEC 患者的OS，是Ⅲ期患者最有效的治疗手段之一。因此对于Ⅰ⁃Ⅲ期pLCNEC 患者以手术为基础的治疗是最有效的方案［15］。进一步分析还发现CEA、CA125、CA153 阳性患者手术治疗对OS 影响的HR分别为0.548、0.746、0.628，差异均无统计学意义。而CEA、CA125、CA153 阴性患者手术治疗对OS 影响的HR分别为0.256、0.388、0.479（均P<0.05）。因此CEA、CA125、CA153 阳性LCNEC 患者手术治疗获益可能更少，手术治疗更需要谨慎。

在pLCNEC 治疗上，有研究表明SCLC 化疗方案优于NSCLC 化疗方案［11，19］，而也有部分研究结果与之相反［20-21］。本研究中两类化疗方案对OS 影响的差异无统计学意义，可能与大细胞神经内分泌癌本身的异质性及本研究中纳入部分复合型pLCNEC 有关。通过二代测序等方法进行的分子水平研究表明，LCNEC 也可以分为三个亚类，小细胞样LCNEC（SC⁃LCNEC）、非小细胞样LCNEC（NSC⁃LCNEC）、类癌样LCNEC［22］。SC⁃LCNEC 亚类的主要特征是RB1 和TP53 失活，而NSC⁃NSCLC亚类与KRAS，STK11 或KEAP1 突变相关。此外，还有一小部分类癌样LCNEC［22］，其特征是MEN1改变且缺乏RB1/TP53 改变。但是这些分子标记物能否指导临床作为化疗药物选择及鉴别诊断依据仍需要进一步研究论证［21，23］。

pLCNEC 患者EGFR、ALK、ROS1 等驱动基因突变比较少见，目前没有大规模临床研究，多为个案报道［24-25］。SHEN 等［11］发现在52 例患者中发生EGFR 突变率为8.33%，ALK 基因阳性率为5.77%，没有发现ROS1 突变。本研究中ALK 基因阳性率为6.74%（6/89），ROS1 阳性率为2.38%（2/84）。ALK 阳性患者均为单纯pLCNEC，ROS1 阳性患者为复合型pLCNEC，但差异无统计学意义。6 例患者使用分子靶向药物，3 例为复合型pLCNEC。单纯pLCNEC 与复合型pLCNEC 驱动基因的突变率是否有差别，靶向治疗能否作为LCNEC 的有效治疗方案，尚需更大规模的临床研究辅以证明。

针对程序性死亡受体1（PD⁃1）及其配体（PD⁃L1）的免疫治疗是目前肺癌治疗的热点，已成为驱动基因阴性，不能手术切除的肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌的一线治疗方案［26］。pLCNEC 患者PD⁃L1表达阳性率高于SCLC［27］，并与预后相关，可能成为pLCNEC 的有效治疗方案［28-29］。本研究中肿瘤细胞PD⁃L1 表达阳性（>1%）的患者为43.18%，其中强阳性（≥50%）约18.18%，但是PD⁃L1 表达与预后的相关性无统计学意义。本研究中使用免疫治疗的患者17 例，与未经过免疫治疗的患者比较，OS 差异无统计学意义，这可能与免疫治疗患者病例数较少有关。免疫治疗是否能进一步改善pLCNEC 预后，值得未来更多临床研究论证。

本研究中，32.9%患者为复合型pLCNEC，其中合并腺癌（44.9%）最为常见。复合型pLCNEC 与单纯pLCNEC 在性别、年龄及各项血清肿瘤标志物中的差异均无统计学意义。ZHANG 等［30］报道复合型pLCNEC 的OS 短于单纯pLCNEC，然而本研究中二者的OS 差异无统计学意义。进一步分析发现，按复合型pLCNEC 合并其它肺癌病理类型进行比较，OS 差异具有统计学意义，其中合并小细胞肺癌的复合型pLCNEC 预后最差，与单纯pLCNEC比HR 为2.051，提示单纯LCNEC 的预后优于合并小细胞肺癌的复合型pLCNEC。