少弱精子症中西医结合诊疗河北专家共识(2022版)※

河北省中西医结合学会男科专业委员会

李 波△ 王广建△

(河北省中医院男科，河北 石家庄 050011)

少弱精子症(oligoasthenozoospermia)是引起男性不育的重要原因，表现为精液中精子总数(或浓度)下降，精子活力低于正常参考值下限[1]，属于中医学“精薄”“精冷”等范畴。河北省地处华北平原，属于温带大陆性季风气候，具有独特的饮食文化和生活习惯，形成了地域性的疾病特征。河北省是中医药文化大省，易水学派创始人张元素、金元四大家刘完素和李东垣，以及清代王清任、近代张锡纯等河北历代名医为河北省留下了丰厚的中医药文化遗产，也影响着河北男科的发展。我们查阅了近20年河北省域内学者发表的有关男性不育少弱精子症的文献，组织河北省内中医、西医、中西医结合男科专家论证，编写了《少弱精子症中西医结合诊疗河北专家共识(2022版)》，为河北省内从事男性不育诊治工作的临床医师提供指导性意见，并在未来实施过程中不断更新和完善。

1 西医病因学

少弱精子症病因复杂，部分病因不清，目前已知的原因包括：

1.1 遗传因素 包括染色体核型异常，如克氏综合征等；Y染色体微缺失；基因突变，如精子鞭毛多发形态异常(multiple morphological abnormalities of the sperm flagella,MMAF)、原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia,PCD)等。

1.2 内分泌疾病 包括下丘脑垂体疾病，如原发性低促性腺激素性性腺功能减退、卡尔曼综合征、高泌乳素血症、垂体功能减退；肾上腺功能异常；甲状腺功能亢进或减退等。

1.3 生殖系统疾病 包括睾丸疾病，如隐睾、睾丸炎、睾丸损伤、睾丸鞘膜积液、附睾炎；精索静脉曲张；射精管道的不全梗阻，如常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)合并精囊腺囊肿；附属性腺感染等。

1.4 放化疗及生殖毒性药物 包括抗肿瘤放射治疗、化疗药物以及生殖毒性药物等。

1.5 代谢性疾病 包括肥胖、糖尿病、高尿酸血症等，可以通过影响精浆内炎症因子的浓度、氧化应激水平等影响精子总数和活力[2-4]。

1.6 环境因素 如长时间暴露于辐射、高温、化学性及重金属污染的环境。

1.7 免疫因素 局部免疫防御机制破坏，生精细胞受到自身免疫系统攻击，精子凝聚，导致少弱精子症。

1.8 不良生活习惯 如大量吸烟、饮酒、洗桑拿、熬夜、饮食及性生活不规律等[5]。

近期研究发现，弱精子症与精子尾部囊性纤维化跨膜传导调节因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator,CFTR)蛋白和Catsper2蛋白表达有关[6-7]，随着前向运动(progressive motility,PR)精子百分率的升高，精子CFTR蛋白的表达量也同步增加，并呈阶梯性正相关[6]。

2 中医病因病机

少弱精子症的病因包括先后天因素，病位主要在外肾睾丸，而睾丸属于中医学“阴器”的范围。肾藏精，主生殖；肝藏血，过阴器，阴器又与脾胃经络相连，《素问·厥论》有载“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”，故男性生殖功能与肝、肾、脾胃有密切的关系[8]。任脉经过毛际之睾丸，狐疝和颓疝等任脉为病的表现与睾丸相关[9]，任脉的经气会影响睾丸的功能。任脉以通为顺，是维护精子发生和成熟的基础架构[9]。肺经的列缺穴通于任脉，任脉与肺的经气相通，任脉疾病多从肺经论治，肺肾金水相生，补肺益肾有助于提高精子活力和附睾的功能[10]。明·岳甫嘉曰：“是以无子者，其病虽在于肾，而责本在于心。”因此，肾藏生殖之精，其睾丸生殖功能需要脾胃元气、肺之气阴、肝之疏泄和心神的支持。少弱精子症虽然主要责之于肾，但与肝、脾胃、心、肺亦有密切的关系。

2.1 禀赋不足 先天之精亏虚，天癸未至，冲脉不盛，任脉不通，精气溢泄无源，则嗣育艰难。

2.2 房劳少眠 房事太早、过多或手淫频繁，日久损伤肾精；或熬夜少眠，卫气夜间行于阴，温煦濡养脏腑精气，睡眠不足则影响五脏精气的恢复，五脏衰则肾藏精无源，天癸不足，生殖之精羸弱而导致少精和弱精。

2.3 饮食不节 过食辛辣厚味，或饮酒太多，饮食自倍，肠胃乃伤，湿浊内生。脾胃湿浊循经络下趋阴器，肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，日久斫伤肾精和肾气，阴成形障碍则导致少精，阳化气障碍则导致弱精。

2.4 湿浊内侵 外阴不洁，湿浊循马口内侵，上淫男子之胞，日久胞中湿浊化热。任脉起于胞中，经过毛际之睾丸，胞中湿热循任脉损伤肾精，导致少精；湿盛阳微，精子乃弱。

2.5 情志内伤 求子心切，心气不宁，日久则焦虑抑郁，肝气不舒，肺气不平。足厥阴肝经过阴器，主疏泄；手太阴肺经通于任脉，司治节，肝肺气机逆乱则影响精子发生和成熟的环境，故导致少精和弱精。

2.6 血瘀水停 患有精索静脉曲张，血液返流，导致睾丸内部水湿停留，间质水肿，曲细精管浸泡在积聚的组织液中，类似《金匮要略》水饮病的记载，凡是水饮留积之处，阳气即被阻遏不能布展，不能推动血液运行而导致瘀血阻滞精络，影响睾丸血运，生精细胞失去营养支持而脱落，表现为少弱精子症。

3 检查与诊断

3.1 病史采集 建议全面了解患者的不育年限，既往生育史和性生活情况，生殖系统创伤史、手术史、感染史；内分泌疾病史；家族及遗传性疾病史；职业和生活习惯；是否存在放化疗、接触环境毒素、辐射污染情况；有无腮腺炎、隐睾以及糖尿病、肥胖、代谢综合征等疾病史。

3.2 体格检查 全身检查包括身高、体质量、第二性征、体毛分布、男性乳房发育等。专科检查包括睾丸位置、体积、质地，附睾是否饱满，有无硬结，输精管有无结节、缺如，精索静脉曲张程度，是否存在包茎、尿道下裂等。详细的体格检查有助于发现少弱精子症的病因并减少不必要的医疗设备检查。

3.3 实验室检查

3.3.1 精液分析 精液参数分析包括精液量、液化时间、黏稠度、pH值、精子浓度和总数以及PR、非前向运动(non-progressive motility,NP)、不活动(immotility,IM)精子百分率等。样本采集前应禁欲2～7天，复查时禁欲时间尽量保持一致。男性不育患者精子浓度和活力存在波动现象[11]，如第1次精液分析结果正常，通常不需要进行第2次分析，如果第2次精液检查结果与第1次相差显著，则需进行第3次精液分析[12]。对于严重少精子症，尤其是当精子浓度<2×106/mL时，推荐使用手工方法操作进行准确计数。如果精子总活力(PR+NP)低于40%时,有必要进行精子存活率检测[13]，尤其是当IM精子百分率>90%时推荐进行精子存活率检测[14]，主要通过检测精子细胞膜的完整性来评估，检测方法首选伊红-苯胺黑染色法[13]。通过对比同一份精液的IM精子百分率和存活率，可以反映不活动精子的存活状态，存在大量不活动但活的精子可能表明精子鞭毛存在结构缺陷，存在大量不活动但死的精子可能存在附睾病变[13]。

3.3.2 少弱精子症的诊断及分级 一次完整射精的精子总数<39×106或精子浓度<15×106/mL，需要1周后但不超过3周复查1次精液常规，如复查结果正常则不建议诊断为少精子症，如复查结果与第1次同样，则诊断为少精子症，并按照以下标准分级。轻度少精子症：10×106/mL≤精子浓度<15×106/mL；中度少精子症：5×106/mL≤精子浓度<10×106/mL；重度少精子症：1×106/mL≤精子浓度<5×106/mL；极度少精子症：0<精子浓度<1×106/mL；隐匿精子症：新鲜精液制备的玻片中没有精子，但在离心沉淀团中可观察到精子[15]。

如果两次及以上精液分析PR精子百分率低于32%，其他精液参数在正常范围，可诊断为弱精子症，并按照以下标准分级。轻中度弱精子症：10%≤PR精子百分率<32%；重度弱精子症：1%≤PR精子百分率<10%；极重度弱精子症：PR精子百分率<1%[14]。

3.3.3 精浆检查 精浆果糖、中性α-葡糖苷酶、酸性磷酸酶、锌有助于评估附属性腺的分泌功能；精浆弹性蛋白酶有助于评估生殖道的潜在感染；精浆支原体、衣原体及细菌等病原体检测有助于弱精子症的病因诊断及治疗药物选择[16]。

3.3.4 精子检查 弱精子症患者推荐进行精子形态学检测，重点评估精子尾部形态，如果出现3种以上尾部畸形而且比例较高，可能考虑为MMAF[14]。精子核DNA完整性检测适用于男方高龄(>40岁)、精索静脉曲张，或有放化疗治疗史、女方发生胚胎停育、反复性流产及辅助生殖技术助孕反复失败的患者[17-18]。发生顶体反应是精子穿透卵细胞透明带的前提，是精卵结合的关键步骤，检测精子顶体反应有助于预判宫腔内人工授精的妊娠结局[19]。对于特发性弱精子症患者精液中出现精子凝集现象时，建议进行抗精子抗体检测，推荐检测方法为混合抗球蛋白反应(mixed antiglobulin reaction,MAR)。

3.3.5 内分泌检查 精子浓度<10×106/mL或伴有乳腺发育、性功能障碍的患者推荐做卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、总睾酮(T)和抑制素B(INH-B)检测[20]，建议早晨10:00前空腹采血。游离睾酮是发挥生物学功能的主要形式，可以根据血浆总T、白蛋白、性激素结合蛋白的数值通过相关的模型公式计算得出；血清INH-B水平较FSH能更准确反映睾丸的生精功能；PRL升高明显者(>2倍以上)需要排除垂体泌乳素瘤。

3.4 影像学检查

3.4.1 生殖系统彩超 阴囊超声可检查睾丸体积和血流、附睾形态、精索静脉内径及静脉返流的程度、输精管睾丸部、阴囊部缺如或结节等[21]。经直肠超声(TRUS)主要评估前列腺、精囊大小和回声特征以及输精管盆部缺如[22]。

3.4.2 磁共振(MRI) 对于血PRL水平明显升高，或伴有头痛、视野改变的不育患者，建议行蝶鞍MRI检查，筛查垂体瘤及其他颅内占位疾病。如果高度怀疑存在精道远端不全梗阻导致的重度少弱精子症时，可进行盆腔MRI检查以明确梗阻因素。

3.5 遗传学检查 染色体核型分析适用于严重少弱畸精子症以及女方有反复自然流产史、胎停育、畸形或智力低下家族生育史者[23]。染色体核型分析异常者，如染色体相互易位、罗氏易位、倒位等，可对精子染色体进行荧光原位杂交技术(FISH)，分析正常精子的比例，指导选择最佳诊疗方案[24]。精子浓度<5×106/mL的严重少精子症患者建议进行Y染色体微缺失检测[25]。重度弱精子症如合并成人型ADPKD，建议进行PKD1、PKD2和PKD3(GNNAB)基因检测；如合并PCD或MMAF，建议行全外显子组或基因Panel测序分析[14]。

4 西医药物治疗

4.1 内分泌治疗

4.1.1 促性腺激素治疗 对于各种诊断明确的促性腺激素低下引起的少弱精子症患者，推荐肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)2000 IU，每周2次；联用人绝经期促性腺激素(hMG)75～150 IU，每周2次，并根据患者血液T水平调整hCG和hMG用量[26]。

4.1.2 选择性雌二醇受体调节剂 枸橼酸氯米芬片25 mg，每日1次口服；或者他莫昔芬10 mg，每日2次口服，疗程3个月。建议用于治疗特发性少精子症[27]。

4.1.3 芳香化酶抑制剂 来曲唑可以增加内源性FSH和T，促进精子发生[28]，适用于T/E2比值下降的少精子症，建议剂量1.25～2.5 mg，每日1次口服。用药期间需检测性激素水平，部分患者可能会出现性欲下降、转氨酶一过性升高等副作用，一般停药后会消失。

4.1.4 多巴胺受体激动剂 建议口服溴隐亭用于治疗高泌乳素血症引起的少弱精子症患者。

4.2 抗感染治疗 附属性腺感染可影响精子生存的精浆环境，是造成弱精子症的病因之一，建议根据精液微生物培养结果使用敏感抗生素治疗[29]。

4.3 抗氧化剂治疗 精子由于富含不饱和脂肪酸且缺乏细胞质，易受氧化应激损伤，少弱精子症是抗氧化治疗的适应证之一。建议口服左卡尼汀口服液[30]，维生素E胶丸，并适量补充锌、硒、叶酸和维生素C、B12等多维元素[31]。

4.4 其他治疗 胰激肽原酶肠溶片、己酮可可碱、辅酶Q10对少弱精子症有一定改善作用。

5 中医辨证治疗

根据文献记载，河北地域的少弱精子症常见辨证分型包括：肾精亏虚[32-36]、脾肾两虚[37-41]、肾虚血瘀[42-44]、肺肾两虚[45-47]、肾虚湿热[48-50]、肝郁肾虚[51-52]、血瘀水停[53]及无证可辨[54]，具体如下：

5.1 肾精亏虚 主症：精液量少，腰膝痠软，性欲低下；次症：阳痿，早泄，神疲乏力，健忘恍惚，睾丸偏小或偏软；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉象沉。具备主症2项，次症2项，结合舌脉即可诊断。

治则：补肾填精，强精赞育

推荐方剂：五子衍宗丸加味[32-35]

推荐中成药：复方玄驹胶囊[36]

常用药物：菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子、肉苁蓉、熟地黄、淫羊藿、韭菜子、沙苑子、桑椹子。

5.2 脾肾两虚 主症：神疲乏力，自汗便溏，腰膝痠软，精液量少；次症：面色苍白，性欲减退，四肢畏寒，得温缓解；舌脉：舌质淡红，舌体胖或齿痕，苔白滑，或薄白，脉象细缓。具备主症2项，次症2项，结合舌脉即可诊断。

治则：健脾补肾，益精赞育

推荐方剂：还少丹加减[37-41]

推荐中成药：还少胶囊

常用药物：覆盆子、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、人参、茯苓、炒白术、莲子、车前子、熟地黄、黄精。

5.3 肾虚血瘀 主症：精液量少，腰膝痠软，小腹或睾丸坠胀；次症：性欲低下；舌脉：舌质淡黯，或有瘀点瘀斑，舌下脉络粗大色黯，苔薄白，脉象细涩。具备主症2项，次症1项，结合舌脉即可诊断。

治则：补肾活血，通络赞育

推荐方剂：血府逐瘀汤加味[43-44]

推荐中成药：血府逐瘀胶囊、龟龄集

常用药物：淫羊藿、蛇床子、雄蚕蛾、肉苁蓉、桃仁、红花、当归、赤芍、橘核、泽兰、茺蔚子、川芎。

5.4 肺肾两虚 主症：动则气短汗出，精液量少，腰膝痠软；次症：容易感冒，干咳，神疲乏力，盗汗；舌脉：舌红少苔，脉象细数。具备主症2项，次症2项，结合舌脉即可诊断。

治则：补肺益肾，益精赞育

推荐方剂：百合固金汤合五子衍宗丸加减[45-47]

推荐中成药：金水宝胶囊

常用药物：百合、桑白皮、山药、知母、枳壳、沙苑子、麦冬、菟丝子、覆盆子、车前子、枸杞子。

5.5 肾虚湿热 主症：腰膝痠软，阴囊潮湿，酸臭或痒；次症：精液黄黏，液化不良，大便黏腻，倦怠乏力；舌脉：舌质红，苔黄腻或白腻，脉象细濡。具备主症2项，次症2项，结合舌脉即可诊断。

治则：清热化湿，补肾赞育

推荐方剂：四妙散合五子衍宗丸加减[48-50]

推荐中成药：宁泌泰胶囊，左归丸

常用药物：苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、茯苓、车前子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、生地黄。

5.6 肝郁肾虚 主症：求子急迫，焦虑抑郁，精液量少，腰膝痠软；次症：胸胁胀满，睾丸胀痛，失眠多梦；舌脉：舌质淡红，苔薄白，有舌缨线，脉象细弦。具备主症2项，次症2项，结合舌脉即可诊断。

治则：疏肝补肾，益精赞育

推荐方剂：丹栀逍遥散合五子衍宗丸加味[51-52]

推荐中成药：丹栀逍遥丸，五子衍宗丸

常用药物：柴胡、当归、白芍、牡丹皮、栀子、白术、茯苓、熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞子、覆盆子、肉苁蓉。

5.7 血瘀水停 主症：精索静脉迂曲怒张，彩超提示精索静脉曲张伴静脉返流，患侧睾丸萎缩；次症：小腹或睾丸坠胀，性欲低下；舌脉：舌质黯红，舌体胖，齿痕，苔薄白滑，脉象沉细。具备主症2项，次症2项，结合舌脉即可诊断。

治则：温阳化水，活血赞育

推荐方剂：桂枝茯苓丸加味[53]

推荐中成药：迈之灵片

常用药物：桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍、黄芪、白术、淫羊藿、蛇床子、巴戟天、泽兰、茺蔚子。

5.8 无证可辨 主症：精液量中等，2～4 mL，精液过氧化物酶染色白细胞阴性，饮食、睡眠正常；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉象缓。除了精液参数异常，没有临床症状，通过四诊手段不能确定辨证分型，可根据中医生殖理论治疗，建议药性中和。

治则：和胃益肾，宁心润肺

推荐方剂：百合育子方(百合知母汤、五子衍宗丸合连苏饮加味)[54]

常用药物：百合、麦冬、知母、山药、菟丝子、覆盆子、五味子、枸杞子、沙苑子、车前子、黄连、紫苏叶。

6 手术治疗

精索静脉曲张伴有精液参数异常的患者，建议进行显微外科精索静脉结扎术，具有并发症少、复发率低的优势[55]，施术者需接受显微外科技术培训。

7 人类辅助生殖技术

少弱精子症患者经上述常规治疗无效时，推荐采用人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)帮助患者生育，ART包括人工授精(artificial insemination，AI) 和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)及其衍生技术，衍生技术包括卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、胚胎冻融和胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing，PGT)等。

轻中度少弱精子症患者经过3～6个月药物治疗，配偶未妊娠或精液质量无明显改善，建议采用夫精人工授精(artificial insemination with husband′s sperm，AIH)。中重度少弱精子症患者经3～6个月药物治疗，配偶未妊娠或精液质量无明显改善及经AIH治疗3～6个周期仍未妊娠，建议采用IVF-ET。严重少弱畸精子症患者经3～6个月药物治疗，配偶未妊娠或精液质量无明显改善，建议采用ICSI技术。ICSI是帮助严重少弱畸精子症患者生育的有效方法，但由于显微注射规避了精卵结合的自然选择过程，并在操作过程中可能损伤卵子的细胞骨架或纺锤体，存在后代发生基因缺陷的风险[56]，应严格掌握适应证。

ART技术应依据精子质量，遵循“降级原则”，即可以行AIH的应首先考虑AIH技术，AIH三次失败后再选择IVF-ET，对于同时存在女方因素者可直接选择IVF-ET或者ICSI技术。对于有明确遗传因素导致的少弱精子症，建议在患者充分知情同意的基础上进行PGT，PGT分为PGT-A、PGT-M、PGT-SR，分别用于非整倍体筛查、单基因遗传学分析、染色体结构异常检测，以避免遗传缺陷的传递，有利于子代健康。

8 日常调护

建议保证充足的睡眠，戒烟限酒，调畅情志，适当锻炼。尽量避免接触重金属、有毒的装饰材料和涂料等有害物质；避免暴露在放射线及高温环境中；饮食结构平衡，粗细荤素搭配，合理补充微量元素及维生素等；提倡夫妻配合，减轻患者心理压力及精神负担。

致谢：感谢河北省中医药学会男科专委会、河北省生殖健康学会男性生殖健康分会给予的技术支持。

共同执笔人：李波(河北省中医院)、赵邦荣(河北省生殖健康科学技术研究院)、王旭初(河北沧州中西医结合医院)、李立鹏(河北医科大学第二医院)、赵世彬(河北医科大学第四医院)、王广建(河北省中医院)

顾问：郭连澍(河北省人民医院)、刘春英(石家庄市第二医院)，王树松(河北省生殖健康科学技术研究院)、葛建立(河北省中医院)

参与论证者(以姓氏汉语拼音排序)：安新涛(衡水市第二人民医院)、常文亮(邯郸市中心医院)、陈广辉(河北省中医院)、邓晋超(河北以岭医院)、董永生(邯郸市妇幼保健院)、段雪光(承德市中心医院)、郭利(承德市妇幼保健院)、韩福谦(保定市第四中心医院)、韩瑞钰(河北省生殖健康科学技术研究院)、韩小克(邢台不孕不育专科医院)、李建新(唐山市中医医院)、李昆城(邯郸市中心医院)、李松(石家庄市中医院)、刘俊山(石家庄市第四医院)、马婧(河北省生殖健康科学技术研究院)、孙伟泽(宁晋县妇幼保健院)、王界宇(秦皇岛市海港医院)、王全胜(河北大学附属医院)、邢鹏(保定市妇幼保健院)、许鹏宇(河北医科大学第三医院)、张振宇(曲周县中医院)、张子东(衡水卫生学校附属医院)、赵铭佳(唐山市妇幼保健院)、郑波(邢台不孕不育专科医院)

工作组：张天翼(河北省中医院)、李旭阳(河北中医学院研究生学院)

利益冲突：所有参与本共识制订的专家均声明不存在利益冲突。