中西医结合防治肺源性心脏病合并心力衰竭研究进展※

汪籽余 陈 肖 王 静 职利琴 范秀风△

(1.陕西中医药大学第一临床医学院2021级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西省西安市第五医院心血管二病区，陕西 西安 710000)

肺源性心脏病(以下简称肺心病)是由支气管、肺、胸廓或肺动脉血管类疾病致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，导致右心室肥厚或扩张，引起心功能障碍的一类临床常见心脏病[1]。主要临床表现为慢性呼吸系统疾病相关症状，心电图或X线摄片显示右心室肥厚、扩张，大部分慢性肺心病患者会出现心肌缺血，心功能减低，严重者会突发急性心力衰竭、恶性心律失常甚至心脏骤停。而心力衰竭是一种异质性临床综合征，源于心脏超负荷和损伤，急性期病情变化迅速，病情危重，死亡率较高，预后不佳，对广大患者的生命安全和身体健康构成了极大的威胁[2]。因此，全面探讨肺心病合并心力衰竭的病因病机、防治尤为重要，通过研读文献总结发现，中西医结合治疗肺心病合并心力衰竭具有较好的疗效。兹将中西医结合防治肺源性心脏病合并心力衰竭研究进展综述如下。

1 现代医学对肺心病合并心力衰竭的认识

1.1 肺心病的发病机制 肺心病主要是由肺实质、气管、胸壁、肺动脉血管病变致肺血管阻力增加，导致肺动脉高压，进而引起右心室肥大，由于血管床的丧失和肺泡壁破坏导致的慢性缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)性疾病[3]。急性肺心病通常继发于急性呼吸窘迫综合征或肺栓塞，慢性肺心病是肺动脉高压的终末阶段，常伴慢性右心心力衰竭[4]。当疾病严重恶化时，心脏无法通过心血管系统泵送足够量的血液，而泵故障是由心肌收缩力受损和或心室充盈引起，致使左心负荷增加后会出现呼吸困难[5]。若不影响左心，呼吸困难往往是肺部疾病的症状，流行病学研究表明慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和心力衰竭疾病之间存在相关的常见危险因素。老年肺心病患者主要由COPD发展而来，其发病率非常高，尤其是在吸烟者中呈逐年上升趋势，病情进展缓慢。Canepa M等[6]研究发现，约30%的心力衰竭患者也患有COPD，并且在大量COPD患者中报告了类似的心力衰竭患病率。苏比努尔·吐尔孙[7]认为，老年患者因为长期处于血氧不足状态，红细胞数量继发性增多，其顺应性下降，进而血液浓度增加，血管壁内皮受损，胶原组织暴露，肺部大量释放组织胺，刺激血小板集聚和附着，从而凝血反应得以激活，血液以凝固性及黏滞性增加，肺血管收缩，肺结构改变，致使肺动脉高压。

1.2 肺心病合并心力衰竭的发病机制及临床表现 肺心病因肺循坏阻力增加致使肺动脉高压，右心开始发挥其代偿功能，随着肺动脉压力逐渐增大，特别是急性加重期，超过右心的代偿能力，致使心力衰竭。肺动脉高压是心力衰竭常见的血流动力学并发症，尤其左侧肺动脉高压对右心的影响被视为主要的异常[8]。心力衰竭患者由于心肌受损，引起心室重塑，进而导致左心室扩大和(或)肥大，左心室舒张或收缩功能障碍导致前后负荷增加，进而引起肺淤血，液体潴留和再分配导致全身性充血，最终导致灌注不足致使器官功能障碍[9]。起初主要的代偿机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、抗利尿激素激活和交感神经兴奋，尚能通过水钠潴留、外周血管收缩和心肌收缩增强等维持生理性的心脏射血，但这些神经体液机制最终将直接导致细胞毒性，引起心肌纤维化，致心律失常及泵衰竭[10]。心肌纤维化是一个被广泛接受的假说，心肌炎导致心肌的机械运动、电运动和血管运动功能障碍，该假说的间接证据包括循环炎症和纤维化生物标志物与COPD患者左心室舒张功能不全和偶发心力衰竭及气流受限有关[11]。肺心病合并心力衰竭临床主要表现为患者器官损害出现的呼吸不畅、肺气肿、缺氧等症状，若治疗不及时，可引起血管管壁增厚，累及临近肺小动脉，进而导致管腔纤维化、狭窄甚至闭塞，引发小血管炎，进一步加重右心负荷。当疾病发生时，肺和心力衰竭就会不断恶化。

1.3 现代医学主要治疗措施 肺动脉高压引起的心力衰竭，在当前医学中还无法完全治愈，其治疗目标是控制疾病进展，即使患者病情稳定，无右心功能进一步衰竭迹象。对高危患者推荐的初始治疗方法是内皮素受体拮抗剂(ERA)、磷酸二酯酶-5抑制剂(PDE5)或可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂(SGC)和静脉注射前列环素类药物的三联疗法[12]。肺心病合并心力衰竭患者需联合治疗。治疗心力衰竭应按照临床指南，目前治疗主要方法是药物，如利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定和强心剂等。ACEI是治疗心力衰竭患者的首选,但当引起不能耐受的血管神经性水肿和干咳时可选用ARB；β受体阻滞剂可降低心力衰竭发生过程中对β受体的消耗，减少心肌耗氧量和减缓心率，从而使缺血缺氧状态下的心肌细胞功能得到改善；利尿剂类通过抑制肾小管特定部位氯离子(Cl-)或钠离子(Na+)的重吸收，减少心力衰竭时水钠潴留，从而降低心力衰竭患者的心脏负荷；最常用的强心类药物是洋地黄类制剂[13]。根据欧洲心脏病学会(ESC)相关心力衰竭的指南，COPD不是使用β受体阻滞剂的禁忌证，因为非选择性β受体阻滞剂可降低β2激动剂支气管扩张剂的作用，推荐使用心脏选择性β1肾上腺素能拮抗剂，如美托洛尔和奈比洛尔。对于COPD和心力衰竭患者，比索洛尔可改善肺功能，同时醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等可延长收缩性心力衰竭患者的生存期。此外，ACEI、ARB和他汀类药物可降低COPD患者住院风险，对于有β受体阻滞剂绝对禁忌证的患者，ACEI和ARB可作为替代药物[14]。因此，ACEI或ARB可应用于大多数心力衰竭患者，对控制症状、预防住院和降低死亡率具有积极作用[15]。Tomasoni D等[16]研究发现，对于射血分数下降型的心力衰竭的治疗，沙库巴曲颉沙坦有更好的适应性。此外，郑永奇等[17]通过临床观察发现，缬沙坦治疗肺心病合并高血压心力衰竭具有显著疗效，可有效降阻断AT1受体来重塑心肌，降低动脉血压，改善血流动力学，降低外周阻力，增强心搏量，从而改善患者心功能状态。梁雁翎等[18]通过临床观察研究发现，重组人脑利钠肽(rhBNP)联合乳酸米力农注射液对慢性肺心病合并心力衰竭患者的治疗效果较好，能缓解甲状腺低表达状态下心肌酶活性受到的抑制，可明显改善肺换气功能、甲状腺激素水平、肺动脉压和心肺功能状态。此外，丁文虹等[19]观察发现，冻干重组人脑利钠肽联合乳酸米力农注射液能有效改善老年肺心病心力衰竭患者呼吸循环功能，纠正患者缺氧状况，进而降低肺动脉高压，改善患者心力衰竭状态。

2 中医学对肺心病合并心力衰竭的认识

2.1 肺心病合并心力衰竭的中医病名 中医学无肺心病完全相对应的病名，根据其临床表现，肺心病属中医学肺胀、咳嗽、痰饮、喘证等范畴。中医古籍虽有记载“心衰”，但与现代慢性心力衰竭的临床症状并不完全相同，主要是指心气血不足，气力衰微，脉搏无力，无法推动血脉正常运行。“心衰”一词最早由晋·王叔和在《脉经·卷三·脾胃第三》中提出“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，清·程文囿《医述》记载“心主脉，爪甲色不华，则心衰矣”。“心衰”大致属于中医学“心痹”“心水”“心胀”三类。

2.2 肺心病合并心力衰竭的中医病因病机 肺心病属中医学肺胀范畴，主要是由长期肺病耗伤肺气，肺气虚损不能推动心脉而导致血液不能顺畅流动，血脉循行瘀阻影响心脏，进而心气不足，出现心悸、气短、自汗盗汗等气虚表现。痰瘀日久化热，痰热阻遏肺气，宣发功能失调而出现喘咳，瘀阻胁下会出现癥瘕结块等；肺失通调，脾失健运，肾失温煦，痰瘀水聚，诱发水肿，痰湿阻滞影响气机的升降出入，而出现胸腹部胀满。故正虚、痰浊、热毒、血瘀、水饮等为本病的病理产物，且彼此之间相互为患。心、肺二脏于上焦，心主血，肺主气；心脏控制血流，肺控制呼吸，心、肺关系密切，主要体现在气与血、血液与呼吸运动的关系上。《素问·灵兰秘典论》指出“肺者，相傅之官，治节出焉”，肺为相傅之官，对调节人体呼吸和人体功能的正常运作起着重要作用；肺主治节，肺辅助心脏治理调节全身气、血、津液及脏腑功能。清·周学海《形色外诊简摩》指出“面起浮光，久哑，无外邪实证者，心衰肺瘪，所谓声嘶血败，久病不治也”。

2.3 中医治疗肺心病合并心力衰竭 中医学认为，肺心病合并心力衰竭因肺气不足引起，通过中医中药治疗，可使患者体质得以恢复，改善临床症状。中医以益气、养心、补肺为原则。张崇泉教授认为，肺心病合并心力衰竭的基本病机为本虚标实，虚实夹杂，病理基础是气虚、阳虚和气阴两虚，实以水饮、痰浊和瘀血为主。张教授认为，肺心病合并心力衰竭是因为各种慢性肺系疾病迁延不愈，使正气虚衰，外遇六淫侵袭所致，或因饮食起居不调，或劳累过度，或情志所伤引起机体功能失调。临床应用经验方补肺化痰益心汤治疗肺心病合并心力衰竭阴虚痰浊或痰瘀证。药物组成：熟地黄30 g,黄芪20 g,鱼腥草30 g，五味子8 g,北沙参15 g,麦冬10 g,鸡血藤15 g,陈皮10 g,桑白皮10 g,炙款冬花10 g,炙枇杷叶30 g,法半夏10 g,白术10 g,茯苓30 g,甘草3 g。临床疗效显著[20]。王伟主任医师指出，加味葶苈大枣泻肺汤(药物组成：葶苈子、大枣、肺形草、鱼腥草、杏仁、丹参、炒薏苡仁、山药、三棱、北秫米、桔梗、前胡、莪术、泽泻、茯苓)能有效抑制肺心病合并心力衰竭患者神经内分泌的过度激活，逆转心室重构，进而改善心功能状态，还能强心，抗感染[21]。方邦江教授认为，肺心病合并心力衰竭主要是由于肺病日久，痰凝气滞，水饮内停，心脉闭阻，肺心功能失常引起。《名医别录》云细辛“温中下气，破痰利水道，开胸中结滞”。故方教授临证常用细辛与麻黄、附子合用，取麻黄附子细辛汤之意。麻黄附子细辛汤是治疗少阴病方剂，其辨证要点为“畏寒肢冷，但欲寐，脉沉微”，使用此方的关键是里寒，不论患者有无发热，见四肢冰冷、畏寒、脉沉即可使用[22]。陈绍宏教授治疗肺心病急性发作期合并心力衰竭患者，以宣肺平喘、温阳利水为治疗大法，选方以三拗汤、桔梗汤、瓜蒌薤白半夏汤为基础方，药物组成：麻黄15 g，桂枝15 g, 薤白15 g, 法半夏15 g, 桔梗30 g,全瓜蒌30 g, 茯苓30 g, 杏仁12 g, 炒白术30 g, 甘草10 g, 泽泻30 g[23]。全国名老中医胡思荣主任医师指出，肺心病合并心力衰竭以阳虚为本，而痰饮为其基本病因，治疗以温阳利水等补法为主，从痰饮论治肺心病合并心力衰竭，痰饮为阴邪，用温药以和之，药物组成：泽泻20 g，赤芍15 g，黄芩15 g，莪术10 g，茯苓25 g，桂枝15 g，车前子15 g，丹参35 g，葶苈子10 g[24]。黎辉等[25]通过健脾利水法治疗肺心病急性加重期合并心力衰竭，应用五苓散、参苓白术散联合常规抗心力衰竭药物治疗，能改善患者动脉血氧分压[p(O2)]和二氧化碳潴留，降低脑钠肽(BNP)水平，改善心功能，提高临床疗效。李春雪[26]认为，十全大补强心组方(药物组成：人参、黄芪、茯苓、白术、当归、川芎、葶苈子、肉桂、附子、甘草)治疗肺心病合并心力衰竭，可有效提高患者心脏射血量，逆转心室重构，增强机体耐受能力。此外，肺心病合并心力衰竭是由人体正虚邪盛引起，在对疾病辨证论治时，尤其应注重正邪盛衰。现代医学研究表明，扶正祛邪能打破体液免疫反应过度和细胞免疫功能低下形成的恶性循环，有利于减轻心脏负荷，改善血流动力学、血液流变学和通气功能，从而改善心肺功能。在急则治标、缓则治本前提下，标本同治，祛瘀不忘补虚，如参芪注射液治疗肺心病合并心力衰竭，能缓解急性发作期心力衰竭[27]。张正菊[28]认为，参附注射液治疗慢性肺心病合并心力衰竭，可调节患者血气水平，提高临床效果。顾德坤[29]观察黄芪注射液治疗慢性肺心病合并心力衰竭，有效率为94.0%。

3 中西医结合防治肺心病合并心力衰竭

COPD易发展为肺心病，主要是因为呼吸道感染导致，现阶段临床上使用抗生素，目的是为减少感染面积，控制感染现象，改善机体的通气换气功能，改善氧供及二氧化碳潴留，从而控制心力衰竭进程，此外还应注意防治并发症。中医的主要治则是健脾益肺，阴阳兼调, 辅以祛痰化瘀，能很好地改善患者生活质量。左建国[30]将104例慢性肺心病合并心力衰竭患者随机分为2组，对照组52例予常规西医治疗,治疗组52例在对照组治疗基础上联合丹参注射液、痰热清注射液治疗。结果：治疗组总有效率96.15%，对照组总有效率80.78%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组心力衰竭总有效率94.23%,对照组心力衰竭总有效率76.92%,治疗组心力衰竭疗效优于对照组(P<0.05)。王卓[31]将95例肺心病合并心力衰竭患者随机分为2组，对照组47例予常规西医治疗，治疗组48例予中西医结合治疗。结果:治疗组总有效率91.7%,对照组总有效率78.7%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05);治疗组不良反应发生率6.3%，对照组不良反应发生率4.3%,2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗组血气分析改善情况优于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗组各生存质量得分均高于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。李玲等[32]将86例肺心病合并心力衰竭患者随机分为2组，对照组43例予常规西医治疗，治疗组43例在对照组治疗基础上联合中药治疗(药物组成：葶苈子10 g，熟地黄12 g，炙麻黄8 g，丝瓜络10 g，露蜂房10 g，炒山药12 g，五味子10 g，炒地龙10 g，炙黄芪20 g，补骨脂10 g)。结果：治疗组总有效率97.67%，对照组总有效率83.72%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。袁章安等[33]将80例重症肺心病合并心力衰竭患者随机分为2组，对照组40例予常规治疗,治疗组在对照组治疗基础上加用多巴胺联合酚妥拉明及复方丹参治疗。结果：治疗后治疗组血细胞、红细胞沉降率、全血黏度及红细胞集聚指数均低于对照组(P<0.05)；治疗组患者主要临床症状心率减慢、紫绀缓解时间及水肿消退改善时间均快于对照组(P<0.05)；对照组临床疗效总有效率低于治疗组(P<0.05)；对照组药物不良反应率高于治疗组(P<0.05)。冉亚玲等[34]研究发现，生脉注射液与常规西药联合使用可改善慢性肺心病合并右心力衰竭患者心功能症状，增加6 min步行试验距离和左室射血分数(LVEF),降低BNP水平，从而提高患者生活质量。现代药理研究表明[35]，当归有抑制血小板聚集、抗血栓、抗氧化和抗菌效果，有抗心肌缺血及扩张冠状血管和外周血管作用；川芎能改善微循环，使微血管解痉，增加毛细血管开放数目，加速血流作用，并且可改善血管张力，川芎嗪有扩张肺血管、降低肺血管阻力和肺动脉压作用；桃仁有抗凝血、抗血栓及抗心肌缺血效果；赤芍有抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集及降血脂作用，同时可提高p(O2)，改善右心功能、血液流变性，使淤血症状得到显著改善；桂枝改善心力衰竭恶化的症状。

4 结语

肺心病合并心力衰竭患者在临床中比较常见，严重影响和威胁患者的生活质量和生命安全。《内经》云“上工治未病”，治未病思想一直贯穿于整个中医。治疗固然重要，但患者最终需回归社会，进行日常活动，如何让患者进行日常生活是最终目的，而不是单纯解决此次疾病所引起的原因，更应考虑诱因，以降低肺心病的复发率，进而减少引发心力衰竭的可能。应树立无病预防意识，减少疾病发生，提高患者生活质量。

肺心病合并心力衰竭的中西医发病机制虽不同，但治疗有相似之处，如药物选择上现代医学常用正性肌力药增强心脏功能，中医常用桂枝、人参、附子等中药振奋心阳；现代医学一般使用强心、利尿、扩血管药物治疗，同时抗感染，改善肺通气和缺氧症状，中医以健脾益肺、温阳利水为治则，具有补益功效。中西医结合治疗肺心病合并心力衰竭，能改善患者肺功能和临床症状，在临床治疗中取得较好疗效。