神经性耳鸣的中医外治法研究进展

张蕊玉,马玉侠,董志斌,刁志浩,张敬芝

(山东中医药大学针灸推拿学院,山东 济南 250014)

神经性耳鸣(neurological tinnitus,NT)又称感音神经性耳鸣，是临床常见病，是指患者在没有噪声、杂音等外界因素影响的情况下，主观感觉单侧或双侧耳内存在不同程度的鸣响声。国外流行病学研究表明，成年人的耳鸣发生率约为10%～15%，其中20%的患者需要进行临床干预[1-3]。近年来NT的患病率呈逐年增长的趋势，且研究显示还会引起失眠、焦虑、头晕、听力下降等症状，严重影响人们的生活质量[4]。目前西医临床上治疗该病的方法较多，诸如口服药物、鼓室注射激素、高压氧治疗、手术治疗等，但其不仅治疗周期长，临床效果不明显，且存在一定的不良反应[5]。中医药治疗耳鸣耳聋有着悠久的历史，积累了丰富的临床经验，其中运用针刺、艾灸、耳穴压豆、拔罐、电针等中医外治法尤被历代医家所重视。近年来大量临床研究及经验表明针刺、艾灸等中医外治法治疗NT可直接或间接刺激耳部周围的神经系统，通过神经系统的传导，作用于中枢神经，对听神经产生刺激作用[6]，从而减轻或治愈耳鸣。故本文将对近10年以针刺及艾灸为代表的中医外治法治疗NT的研究进展综述如下。

1 病因病机

NT在中医学属于“蝉鸣”“苦鸣”“耳鸣”等疾病的范畴，病因分为内因及外因两方面。从中医学角度来讲本病的发生与脏腑、经络关系密切，其中尤与脾、肾、肝的关系最为密切。内因多责之于肝胆之火上逆、痰火上扰清窍、肝气郁结、气滞血瘀等以至耳部经气不利、经脉不通至鸣，亦可因肝肾不足，脾胃虚弱，精气不能上滋耳窍，耳部失于濡养产生耳鸣。如《灵枢·口问》篇曰：“胃中空，则宗脉虚。虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《素问·海论》提出：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《杂病源流犀烛·卷二十三》曰：“肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐至耳聋。”外因多为外邪侵袭，蒙蔽清窍或突然爆响震伤耳窍所致。从西医学角度来讲，NT是指内耳毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢的器质性病变阻碍声音的感受与分析或影响声音信息的传递而导致的听力减退或丧失的一类疾病[7]。其常伴见于现代医学的急性热性传染病、药物中毒以及高血压、梅尼埃综合征等疾病。

2 针刺治疗NT的方法

2.1毫针针刺

2.1.1常规针刺疗法 现代研究表明NT的发生机制可能是由于患者机体内5-HT的升高进而激活Rho A/Rock信号通路,从而使患者产生幻觉、听力功能障碍等。而针刺可以通过降低患者体内5-HT水平从而改善耳鸣情况。张丽丽等[8]对针刺组进行常规针刺治疗，与西药组口服盐酸氟桂利嗪胶囊及谷维素进行对照，每组患者均为30例，1次/d，连续治疗5次为1个疗程，2组均治疗4个疗程。结果显示，针刺组临床总有效率为86.7%，优于西药组的66.7%(P<0.05)。刘志庆等[9]在针刺治疗NT伴失眠的研究中，将60名患者随机分为2组，对照组予以患者舒乐安定片口服，治疗组施以针刺治疗，选用耳前三穴及完骨、神门、翳风等穴。2组患者均治疗4周观察临床疗效，结果显示，治疗组耳鸣情况治疗总有效率为52.94%，优于对照组的38.71%，治疗后失眠情况有效率分别为58.82%及41.94%(P<0.05)，由此可知针刺不仅对NT有较好的治疗效果，且能够改善患者由于耳鸣引起的失眠情况。徐永竹[10]将86例患者随机分为2组，对照组予以患者复方丹参注射液及甲钴胺注射液静脉注射治疗，实验组在对照组基础上施以常规毫针刺法。结果显示实验组治疗总有效率65.12%,优于对照组20.93%(P<0.05) 。郭慧等[11]共收治耳鸣患者116例，采用盐酸氟桂利嗪口服与常规针刺治疗进行随机对照研究，每组患者均为58例，结果显示，针刺组临床总有效率为91.38%，明显优于西药组的63.79%(P<0.05) ，且在治疗过程中西药组有3例患者出现头晕、腹痛等不良反应，而针刺治疗组患者未出现任何不良反应。提示针刺治疗NT不仅具有较好的临床效果而且具有不良反应较小、不良反应低的优势。

目前临床中毫针治疗本病多选用耳周结合循经取穴为主。毫针通过对耳部穴位的刺激加速了耳部血液运行及新陈代谢，从而改善耳部缺血缺氧状态，为耳部神经恢复提供了基础。又耳为宗脉之所聚，因此针刺远端穴位可疏通经脉气血，促进耳部脉气畅通，为听神经提供营养物质。由研究可知毫针针刺对本病的治疗较目前西药治疗有着更为显著的疗效，且对于耳鸣引起的失眠及其他病情亦有治疗效果，从回访中也可见针刺治疗NT不良反应发生率及复发率均较其他疗法低，具有操作简单、价格低廉、效果显著等优势。

2.1.2体针结合腹针疗法 腹针疗法是在中医基本理论的指导下，结合全息理论的一种新型的中医外治微针系统疗法，它着眼于腹部，以神阙穴为中心进行选穴治疗，通过调整脏腑功能、全身气血阴阳平衡来达到防治疾病的目的[12]。腹针疗法不仅在治疗多种疑难杂症上取得了较好的临床效果，具有痛感小、操作简便、花费小等优势，在NT的治疗中亦收效良好。伏云鹤[12]在八廓理论结合全息理论的指导下，将纳入研究的70名肾精亏虚型NT患者分为2组，对耳鸣临床疗效进行了观察。腹针结合体针组选用气穴(双)、中脘、气海、关元、商曲(双)、下脘、滑肉门(双)、阴都(双)穴等穴，体针选穴采用第2版《针灸治疗学》教材中耳鸣选穴。体针组所选穴位与腹针组所选体针穴位一致。2组均治疗4个疗程，结果腹针结合体针组临床总有效率为88.24%优于体针组的66.67%(P<0.05)，且治疗中2组均未出现明显不良反应。周传龙等[13]在研究肾精亏虚型NT，采用腹针疗法为主结合体针疗法治疗。取商曲(双侧)、阴都穴(双侧)、中脘、下脘、气海、关元、患侧听宫、听会、翳风,双侧外关合谷等穴进行常规针刺，并对关元气海穴进行温灸治疗。4周为1个疗程，共治疗2个疗程，并于6个月后对患者进行了回访，结果显示治疗后不同时间点耳鸣残疾评估量表(THI)评分均较治疗前改善(P<0.05)，临床总有效率为83.3%，回访后总有效率为79.2%。

人体众多重要器官均位于腹部，且腹部为经脉循行最多、穴位分布极密的部分。十二经脉中脾、胃、肾经皆循行于腹部，其余经脉均直接或间接与股部相联系，奇经八脉中阴维脉、阴跷脉、带脉皆循行于腹部。因此，可通过针刺腹部穴位从而达到对全身脏腑调节的作用。耳鸣的产生与多个脏器有关，且证型虚实复杂，应用腹针疗法除可达到通调脏腑、疏通气血阴阳的作用外，亦可调补先后天元气，从而达到综合治疗的效果。

2.1.3体针结合头针疗法 头针疗法是现代针灸疗法的重要组成部分，是在中医经典理论指导下与现代解剖医学结合的一种治疗方法。从中医学角度来讲，头为诸阳之会，一体之主，对人体生命活动起着极其重要的主导作用。从西医学角度来讲头部为现代医学体系中听觉中枢的所在之处，因此头针疗法在NT的治疗中也占有重要的地位。周瑞鹏[14]选用焦氏头针联合体针疗法治疗NT与单纯体针疗法进行对比，将60例患者随机分为2组，每组30例，观察临床治疗结果显示头针联合体针组临床总有效率达96.6%，优于单纯体针组的85.7%(P<0.05)，且研究表明2组治疗对于NT患者睡眠质量情况均有改善效果，且联合组效果优于单纯针刺组。李俊等[15]在观察210例NT患者的临床研究中，将患者随机分为2组，每组105例，治疗组采用深刺耳周穴配合头针疗法治疗，选头针晕听区、百会、神庭穴，耳周部选用患侧耳门、听宫、完骨穴进行治疗，对照组选用耳门、听宫、翳风、中渚穴进行常规针刺治疗。治疗3个疗程后结果显示，治疗组总有效率为82.9%，优于对照组的63.8%(P<0.05)。

头针疗法虽产生时间较短，但其临床疗效已被诸多研究所证实，从中医学角度来讲头部为百脉所聚之处，全身经脉气血均直接或间接汇集于此，因此针刺头部穴位便可达到疏通经脉、调和全身气血阴阳的目的。现代研究表明头针疗法可通过刺激大脑皮层晕听区及感觉区，从而提高大脑神经细胞兴奋性，增加细胞活性，改善脑部供血和脑血管功能，从而改善或治愈耳鸣[14]。

2.1.4电针疗法 电针疗法是指在常规针刺的基础之上对部分穴位施以电刺激，具有增强针感，促进耳部周围经脉气血循环的作用。研究表明，电针可通过上调抑制神经递质GABA含量的表达，增加听觉系统的灵敏性，降低患者血中5-HT水平，控制中枢听觉皮质的过度活跃，从而减轻耳鸣症状[16]。方俊铭[17]将90名肾精亏虚型耳鸣患者随机分为3组，每组各30例，分别采用常规取穴电针治疗交替取穴电针治疗，并与单纯西药治疗进行疗效观察对比。治疗3个疗程后观察3组中医证候变化、耳鸣严重程度及听力损伤程度前后变化。结果交替取穴电针组临床治疗效果最佳，临床总有效率为90%，常规电针组为86.7%，西药组为66.7%(P<0.05)。胡熙耀等[18]将110例NT患者随机分为2组，治疗组对选用耳前三穴、翳风、中渚、侠溪等穴采用电针治疗，针刺得气后对患侧耳前三穴进行电针治疗，波形选择疏密波，强度以患者能耐受为度；对照组仅采用普通针刺法。治疗3个疗程后观察疗效，治疗组临床总有效率为86%，优于对照组的64%(P<0.05)，且随访结果显示治疗组复发2例，对照组复发3例。旷秋和[19]在治疗22例NT的患者时，选用率谷及耳前三穴中任意一穴作电针治疗(选用G6850-Ⅱ经穴治疗仪，疏密波，电刺激均以患者能耐受为度)，其余翳风、中渚穴采用常规针刺疗法，所选耳部穴位均采用平补平泻法，四肢部穴位根据不同证型选用补泻手法。治疗2个疗程后临床总有效率为86.36%。通过以上研究表明，电针对于NT的治疗有较好的临床治疗效果，且研究表明电针能够通过促进耳部组织新陈代谢，从而促进耳蜗神经元功能的修复，使神经感受器被动引发兴奋，发出生物电向听觉中枢传递，促进听觉传导路径恢复正常[20]，从而使耳鸣减轻或治愈。

2.1.5特殊针刺疗法 针刺治疗NT中也常采用部分特殊穴位或特殊针刺手法，其在临床中也收效良好。孔庆丽等[21]采用针刺肾关穴(董氏奇穴)及听宫、听会、翳风等穴治疗肾精亏虚型耳鸣32例。在治疗8个疗程后，临床总有效率达75%。宋珊[22]共纳入66例患者，随机将患者分为2组每组各33例，其中治疗组采用针刺颈夹脊(C3～6)结合耳三针治疗，对照组对耳前三穴及翳风穴采用传统针刺疗法治疗。治疗2个疗程后结果显示，治疗组总有效率78.13%优于对照组64.52%(P<0.05)。张顺[23]在研究中共纳入患者72例，将患者随机分为2组，每组各36例，2组患者均选用听宫、翳风、太溪、中渚、肾俞穴进行针刺，在此基础上对2组采用不同行气手法，治疗组进行针指震颤行气，对照组应用平补平泻法行气，治疗4周后观察2组治疗效果，治疗组总有效率为81.82%，优于对照组的71.82%(P<0.05)。李晶晶等[24]将收治的90例NT的患者随机分为治疗组、对照组A和对照组B 3组，每组各30例患者。对照组A给予普通针刺、对照组B口服中药汤剂，治疗组予以发蒙法配合子午流注针法治疗。3组均治疗2个月后观察临床疗效，治疗组临床总有效率为90%，优于对照组A的70%及对照组B的50%(P均<0.05)。针刺治疗NT具有确切的临床疗效，并且在常规针刺的基础之上结合特殊穴位或特殊行气守气手法可增强治疗效果。

3 其他外治方法

3.1艾灸疗法 灸疗是中医外治疗法的重要组成部分，对于临床中部分疾病有着其他疗法不可比拟的优势。灸疗法相对于其他疗法，具有创伤小、简单易行且容易被惧针患者接受的优势。刘崇敏[25]将65名患者随机分为雷火灸组32例和西药常规治疗组33例。常规治疗组予以血栓通注射液、地塞米松静脉滴注，腺苷钴胺肌注。雷火灸组在常规治疗组基础上选用双耳廓、印堂至鼻根、双耳孔、翳风、合谷等穴进行雷火灸，治疗7 d后观察2组临床疗效，雷火灸组临床总有效率为81.3%，优于常规治疗组的72.7%(P>0.05)，睡眠质量评分及焦虑量表评分雷火灸组均显著低于常规组(P均<0.05)。可见雷火灸不仅可改善患者耳鸣的情况，且对于患者失眠、焦虑烦躁等情绪均有较为显著的改善作用。庄克清等[26]将61例患者随机分为2组，耳管灸组31例患者选用通脉耳管灸巧器治疗，普通针刺组30例患者，主穴选用耳前三穴及翳风等穴，配穴选用肾俞、中渚、足临泣、足三里穴进行常规针刺。2组均治疗2个疗程后观察临床疗效，耳管灸组总有效率为74.19% ，普通针刺组为76.66%(P>0.05)。由结果可知2组患者临床疗效相当，但灸疗具有确切的临床疗效，且具有温热刺激，可应用用临床中部分惧怕针刺的患者。姜超[27]将60例患者随机分为对照组及治疗组各30例。治疗组采用“温清散”脐灸疗法，对照组采用隔淀粉脐灸疗法，2组均治疗3个疗程后观察临床总有效率，治疗组总有效率为85.71%，对照组为59.26%，差异有统计学意义(P<0.05)。

灸法已有几千年历史，早在《黄帝内经》中就有记载，灸法不同于其他疗法，具有创伤小、操作便捷、易于被患者接受等优势。在NT的治疗中灸法可单一应用也可与针刺、电针及其他疗法综合应用。灸法的温热作用是灸疗产生治疗作用的关键，温热作用可以通过刺激皮肤感受器，从而对机体多个器官产生调节作用。现代研究表明，灸法除具有抗炎、调节机体内分泌的功能之外，还可以调节改善人体血液微循环，对血管的收缩与舒张也有一定作用[27]。艾灸治疗NT亦是通过艾灸的温热作用刺激耳内血管，对于耳内血液流变学产生影响，或通过刺激皮肤等感受器调节神经系统功能而达到治疗耳鸣的作用。

3.2耳部推拿疗法 推拿是指根据患者不同的病情，选用人体不同经络或穴位进行推、拿、揉、按、搓等手法治疗，从而达到疏通经络气血、调和机体阴阳的作用。罗瑾[28]将60名患者随机分为西药常规治疗组与针灸配合推拿组进行研究。针刺采用体针与头针相结合的方式，并在取针后对双侧晕听区、患侧耳前三穴以及翳风穴进行以揉法为主的按摩治疗，治疗3个疗程后针灸结合推拿治疗组总有效率为93.33%，优于常规西药组的70%(P<0.05)。

推拿作为中医外治法的重要组成部分，在现代中医临床治疗中也不可或缺，推拿治疗NT常与针刺或其他外治疗法相结合，其有助于促进耳部血液循环，增加耳部穴位刺激，具有疏通经络、促进耳部气血流通的作用。

3.3穴位注射疗法 穴位注射是指根据疾病选用不同的经脉穴位及药物，将药物注射进穴位或者痛点，使穴位刺激和药物作用相结合，对疾病发挥综合治疗效果的一种方法。李亮等[29]将纳入的220例NT患者随机分为2组，每组各110例，对照组予以甲磺酸倍他司汀片、维生素B1片、甲钴胺片口服、地塞米松注射液鼓室内灌注治疗。观察组在此基础之上予以率谷穴针刺及穴位注射治疗。治疗后观察组临床总有效率为95.5%，优于对照组的80.0%(P<0.05)。张灵敏等[30]将98例患者随机分为2组，每组各49例。对照组予以口服三磷酸腺苷片、维生素B1片及维生素B12注射液治疗。治疗组在对照组药物治疗基础之上予以患侧耳前三穴复方丹参注射液穴位注射治疗，治疗2周后观察2组临床疗效，治疗组总有效率为87.76%，显著优于对照组的38.78%(P<0.05)。赵惠智等[31]在研究中将90位患者随机分为西药组及对照组，西药组口服银杏叶片治疗，3次/d，对照组在此基础上采用对翳风穴穴位注射疗法，根据患耳单双侧选用不同剂量的维生素B12配合利多卡因进行穴位注射。2组均治疗14 d(1个疗程)后观察2组临床疗效，对照组总有效率为86.6%，显著优于西药组的66.6%(P<0.05)。

穴位注射是在中医学理论指导下，将针灸疗法与现代医学相结合的一种疗法。在NT的治疗中穴位注射常应用具有营养神经、改善微循环作用的药物，该疗法既对穴位具有刺激作用又结合了药物药理作用，对于耳鸣的治疗临床效果确切。

3.4耳穴刺激疗法 耳穴疗法是在全息理论指导下结合中医经脉穴位理论发展起来的一种治疗方法，目前临床中应用耳穴治疗NT也逐渐被重视，主要方法包括耳穴压豆、埋针、放血等。孙桥熔等[32]选取84例NT患者随机分为2组，实验组及对照组各42例。对照组采用氯化钠注射液与金纳多及单唾液酸四己糖神经节混合后进行静脉滴注。实验组对耳门、听会、翳风、中渚等穴进行针刺及电针治疗，其中听会、翳风两穴接电针。对耳穴肾、内耳、肾上腺、交感穴进行揿针治疗。观察2组临床有效率，实验组临床有效率达90.48%，明显优于对照组的76.19%(P<0.05)。刘敏娟等[33]将104例NT患者随机分为A组和B组各52例。A组采用电针结合王不留行籽耳穴压豆肾上腺、交感、内分泌、内耳等穴的治疗方法，B组采用口服维生素B1、甲钴胺及复方丹参注射液经脉注射的方法，结果显示A组临床总有效率达97.4%，明显优于B组的79.0%(P<0.05)。

中医认为耳为宗脉之所聚，全身经脉气血皆汇聚于此，刺激此处穴位可调节全身气血，全息理论来讲耳部为一个全息胚，是人体各个部位及器官的投射，因此采用耳穴压豆或按摩以及揿针等方法对耳穴进行刺激可调节全身机体相应功能，以达到综合治疗的目的。采用耳穴治疗NT具有操作简便、刺激持久、安全性高等优势，可在临床中根据不同的患者及病情加以应用。

3.5拔罐疗法 拔罐疗法以罐类为工具，利用各种方法造成罐内负压，使之吸附于体表，造成局部皮肤充血、瘀血，以达到疏经活络、扶正祛邪的目的。袁文虎[34]共收治32例耳鸣患者，采用针刺结合刺络放血拔罐的治疗方法。主穴取耳前三穴及角孙、翳风、中诸、侠溪等穴，根据不同证型加减不同穴位。针刺结束后选用患侧太阳、下关、曲泽、耳门、听宫、翳风等穴，每次治疗选2穴，用采血针进行点刺后采用小型火罐迅速进行吸拔，根据患者情况留10～15 min即可取下。本治疗1次/d，7次为1个疗程。结果临床总有效率达89.9%。拔罐疗法在NT的治疗中不单独使用，常与针刺疗法相结合。两者结合可以降低耳内血管通透性，改善耳部血管痉挛，改善耳内微循环及耳部血供，刺激耳神经，促进耳鸣的改善与消失。

3.6放血疗法 放血疗法是指利不同类型针具点刺人体某些穴位或特定部位的血络，放出少量血来达到泻热解毒、活血化瘀作用的一种治疗方法[35]，放血疗法最早记载于《黄帝内经》，如“刺络者，刺小络之血脉也”。现代研究表明刺络放血疗法具有促进血液循环，阻止炎性反应进程，及促进炎症恢复的作用。姚艳玲等[36]将90例患者随机分为单纯针刺组、单纯西药组及刺络放血联合针刺组3组，每组30例。刺络放血取翳风、心俞、肝俞每天治疗2次，隔日1次，每周治疗3次，针刺1次/d，每周5次，3组均治疗4周。3组治疗后耳鸣严重程度评分及THI、HAMA、HAMD评分均较治疗前降低，且刺络放血组较其余2组评分降低更明显(P均<0.05)，放血组临床总有效率为93.3%，均高于针刺组(80.0%)及西药组(70.0%)，差异有统计学意义(P均<0.05)。李宁[37]将60例患者随机分为普通针刺组及刺络放血组。刺络放血组在普通针刺的基础上结合耳尖穴、大椎穴放血治疗。5次为1个疗程，2组均治疗3个疗程。结果刺络放血组临床总有效率为86.67%，优于针刺组的73.33%(P<0.05)。由此可见刺络放血疗法对于NT也具有一定的治疗效果。

有研究表明，放血疗法可以通过其对血管的双重调节及改善微循环的作用来促进机体有害物质的排除，促进神经细胞恢复，激发人体正气，增强免疫抵抗力[38]。放血疗法在治疗NT的过程中将耳周局部穴位刺激与辨证选穴治疗相结合，可达促进耳周部血液循环、刺激耳部神经功能恢复、调整全身阴阳的作用。因此在临床中可辩证使用，促进NT的恢复进程。

3.7其他中医外治法 针刀及中药足浴疗法作为中医外治法的组成部分，在NT的治疗中亦有应用，但常联合其他疗法且目前相关临床研究较少。方珣等[39]对观察组患者采用无痛精针刀联合中药内服治疗湿热型NT，对照组采用常规西药治疗。无痛精针刀主要对颈项部的斜方肌、斜角等激痛点和头皮晕听区进行治疗，1次/周，治疗3个疗程后，观察组临床总有效率为90.63%，明显优于对照组的71.88%(P<0.05)。朱媚玉等[40]将60例患者随机分为2组，对照组采用常规西药治疗，试验组在对照组基础上联合耳穴压贴结合中药足浴治疗，治疗结果显示实验组临床总有效率的83.3%，高于对照组的67.6%(P<0.05)。可见针刀及中药足浴疗法也对NT具有一定的治疗效果，但仍需进一步深入研究。

4 小 结

近年来中医外治法不仅丰富了NT的治疗方式，也同时为患者提供了多种选择，可以根据患者的不同情况对治疗方式进行组合，如针刺结合温灸、针刺结合耳穴等。其中针刺、艾灸、耳穴等多种疗法均对NT具有确切的治疗效果，具有操作简单、创伤小、花费低、效果佳的临床优势。但仍存在以下几点不足：①由于NT的发病机制目前尚不明确，且尚无确切的临床疗效评定标准，因此在临床疗效评定中可能会受患者主观因素的影响。②目前部分中医外治疗法治疗NT的疗效机制研究较少，仍需进一步深入。③部分临床研究存在样本量少、研究方法不规范等问题，需要规范研究方法，注重提升研究质量。④大部分试验都以当前疗效为评定标准，缺乏患者远期疗效随访。⑤目前放血疗法、针刀疗法及足浴疗法等方法临床研究较少，还需加大临床研究进行疗效评定。因此对于中医外治法治疗NT仍需要我们进一步更深层次的研究，以期为NT的患者提供最佳治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。