自发性颈内动脉-海绵窦瘘的研究进展

黎 涛 张震宇

赣州市人民医院，江西 赣州 341000

1 概述

颈内动脉-海绵窦瘘（carotid-cavernous fistula，CCF）指颈内动脉的海绵窦段与海绵窦形成异常的动静脉交通，导致高压高流量动脉血进入海绵窦内［1］。颈内动脉海绵窦瘘的症状学是以海绵窦区穿行的神经和血管为基础，包括第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ对脑神经和颈内动脉，临床上以中枢神经系统、眼部为突出表现的一组临床综合征，通常表现为颅内血管杂音、搏动性突眼、球结膜充血［2］。

2 海绵窦区的解剖学争议

海绵窦（cavernous）是颈内动脉海绵窦瘘的最重要解剖结构，因此海绵窦区的解剖学研究进展对颈内动脉海绵窦瘘的临床诊治有至关重要的推动作用［3］。早在1734年，法国学者WINSLOW最早提出“海绵窦”一词［4］，并将其首次引入专业文献中详细描述，该学者研究发现颈内动脉入颅后穿行在静脉血中，海绵窦区被大量纤维小梁分割成许多相互交通的腔隙，状似海绵，将其称之为“海绵窦”，从此以后该词一直被人们沿用至今，但有关海绵窦解剖的争议甚多，相关研究学者各执一词。随着对海绵窦解剖研究的不断深入，有学者认为海绵窦并不是所谓的海绵状静脉窦，也不属于硬脑膜静脉窦，而是一个由许多细小静脉组成的静脉丛，且海绵窦内存在脂肪组织。此外，还有学者认为海绵窦是一个不全被分隔开的静脉腔隙，而并非PARKINSON［5］研究并描述的静脉丛结构，RHOTON 与HARRIS 还将这种鞍旁静脉腔隙称之为“lateral sellar compartment”，即“鞍旁腔隙”，并根据颈内动脉与海绵窦的空间结构关系将海绵窦划分成为4个彼此相互交通的腔隙：前下侧间隙、后上侧间隙、内侧间隙以及外侧间隙，两侧的鞍旁腔隙通过海绵间窦相互交通。虽然有关海绵窦解剖的争议不止，曾有不少学者建议将海绵窦更名为鞍旁腔隙、鞍侧腔、鞍旁结构、鞍侧结构等，尽管如此，海绵窦一如既往被绝大多数相关专业文献所引用。海绵窦这一概念一直没有定论，且颈内动脉海绵窦段作为穿行其中的重要组成部分，需要今后更加深入地研究才能更好地推动并指导临床上海绵窦相关疾病的研究及治疗，为临床研究提供可靠的基础理论［6］。

3 颈内动脉-海绵窦瘘的分型

3.1 根据致病原因分型颈内动脉-海绵窦瘘根据致病原因可以分为自发性颈内动脉-海绵窦瘘（spon⁃taneous carotid-cavernous fistula，SCCF）和外伤性颈内动脉-海绵窦瘘（traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF）。临床上以外伤性颈内动脉-海绵窦瘘较为多见，随着相关研究的长足进展，自发性颈内动脉-海绵窦瘘也开始被人们广泛关注，并发现自发性颈内动脉-海绵窦瘘实际上并不罕见，约占颈内动脉-海绵窦瘘总体的30%，该类患者以老年女性最为多见［7］，其中继发于颈内动脉海绵窦段动脉瘤的颈内动脉-海绵窦瘘约占9%［8］。此外，相关研究表明，外伤性颈内动脉-海绵窦瘘常见于单侧发病，而自发性颈内动脉-海绵窦瘘可表现为双侧［9］。

3.2 根据供血动脉的类型分型早在1985年，BAR⁃ROW 等［8］根据供血动脉的类型将颈内动脉-海绵窦瘘分为A、B、C、D 四型，其中A 型为通常所说的颈内动脉海绵窦瘘，即颈内动脉破裂口直接与海绵窦交通形成的高流量瘘，而B、C、D 型为海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘［10］，可产生类似常规颈内动脉-海绵窦瘘的表现，但二者的病理解剖、病理生理机制截然不同［11］。

3.3 根据是否为颈内动脉直接供血分型分为直接型颈内动脉-海绵窦瘘和间接型颈内动脉-海绵窦瘘，其中通过颈内动脉向海绵窦直接供血者称之为直接型颈内动脉-海绵窦瘘，通过颈内动脉分支间接向海绵窦供血者称之为间接型颈内动脉-海绵窦瘘［12］。

3.4 根据颈内动脉与海绵窦之间的瘘口流量高低分型分为高流量颈内动脉-海绵窦瘘和低流量颈内动脉-海绵窦瘘［12］。

4 自发性颈内动脉-海绵窦瘘的病因及发病机制

迄今为止，虽然有关自发性颈内动脉-海绵窦瘘的研究层出不穷，但其发病机制不甚清楚，可能与以下因素有关。

4.1 内分泌因素自发性颈内动脉-海绵窦瘘多见于绝经期以及产后女性，KURATA等［13］研究发现，自发性颈内动脉-海绵窦瘘的发生与雌二醇水平下降有特别的关系，雌激素水平下降可使其易感性显著增加。

4.2 动脉血管因素动脉血管管壁病变，如大动脉炎、动脉粥样硬化均可使动脉血管管壁脆性增加，从而增加其易破裂风险，使得颈内动脉海绵窦段自发性破裂形成颈内动脉-海绵窦瘘。

4.3 先天遗传性因素各种先天性、遗传性因素导致胶原缺乏、血管发育异常，血管脆性增加，多见于一些结缔组织病［14］，如Ehlers-Danlos 综合征［15］、先天性成骨不全症［16］，先天性胶原纤维缺乏造成动脉迂曲扩张、血管壁脆性显著提高，自发性血管破裂的概率明显升高，让颈内动脉与海绵窦形成异常沟通成为可能。

4.4 颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂自发性颈内动脉-海绵窦瘘最常见的原因是颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂［17-18］，有关统计报道，3%～24%的颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者会引发颈内动脉-海绵窦瘘。

4.5 海绵窦血栓各种原因引起的海绵窦血栓形成，造成静脉回流受阻，使得动-静脉短路开放，侧支循环建立，导致自发性颈内动脉-海绵窦瘘［19］。

5 影像学诊断

颈内动脉海绵窦瘘的诊断主要依赖于影像学，曾经自发性颈内动脉-海绵窦瘘的报道甚少，但随着影像设备、影像技术以及神经影像学、神经介入放射学等相关学科的日渐发展，有关自发性颈内动脉-海绵窦瘘的报道日趋增加。

5.1 普通X线摄片（DR）X线成像的二维平片是重叠的影像，提供的图像信息有限，对颈内动脉-海绵窦瘘诊断价值不大［20］，因此很少作为常规检查。

5.2 电子计算机体层扫描成像（computerized to⁃mography，CT）/磁共振扫描成像（magnetic reso⁃nance imaging，MRI）电子计算机体层扫描成像/磁共振扫描成像（CT/MRI）是患者在接受有创性检查前最常用的影像学检查方式，颅脑CT/MR 平扫及血管成像可见整个眼静脉扩张，患侧海绵窦明显扩大，视神经以及眼球外肌充血水肿，以上表现仅为间接影像学征象，可提示颈内动脉-海绵窦瘘可能［21-22］。少数颈内动脉-海绵窦瘘病例在CT/MRI上可无任何阳性发现，尤其是自发性颈内动脉-海绵窦瘘［23］。

5.3 血管超声/多普勒成像超声检查是一种无创、无辐射的检查，且价格低廉、重复性较好［24］，对颈内动脉-海绵窦瘘诊断的敏感性优于CT/MRI［25］，可以了解颈内动脉-海绵窦瘘的血流动力学有关数据［26］。虽然其特异性低，且无法显示颈内动脉-海绵窦瘘的瘘口，但可通过血流方向、血流速度等血流动力学数据改变发现问题，从而追根溯源［27］。

5.4 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）虽然CT、MRI、超声等无创性检查已被广泛应用于脑血管疾病的诊断，但数字减影血管造影（DSA）仍然是脑血管疾病诊断的金标准［28］，也被学者们普遍认为是颈内动脉-海绵窦瘘诊断的金标准［29-30］。高度怀疑颈内动脉-海绵窦瘘患者应行全脑血管造影检查，可以清晰显示瘘口的具体位置以及瘘口的大小，并能够清晰了解引流静脉、侧支循环等颅内外血流动力学变化情况，为颈内动脉-海绵窦瘘的诊断提供最直观、最直接的证据，同时能够指导病情评估、临床治疗、疗效评价、预后判断等［31-32］。

6 治疗

自发性颈内动脉-海绵窦瘘常呈现进行性加重，因此尽早干预治疗对患者来说至关重要，其治疗的主要目的是消除颅内杂音、保护改善视力、预防出血事件［33］。在所有自发性颈内动脉-海绵窦瘘患者中，有很大一部分患者因眼部血流动力学改变引发的角膜溃疡、青光眼、视神经病变、视网膜变性等一系列病变导致视力出现不同程度的受损［34］，因此有很大一部分患者由于眼部症状突出首诊于眼科，误诊、漏诊的患者也不在少数。虽然有报道认为自发性颈内动脉-海绵窦瘘存在自然愈合可能［35］，但当前研究普遍认为自发性颈内动脉-海绵窦瘘很难自然愈合，几乎所有的自发性颈内动脉-海绵窦瘘需要干预［36］。自发性颈内动脉-海绵窦瘘的治疗手段包括保守治疗、放射治疗、手术治疗（包括外科手术治疗和血管内介入治疗）。

6.1 保守治疗通常所说的自发性颈内动脉-海绵窦瘘保守治疗是指颈动脉压迫疗法，具体操作方法是压迫病变同侧的颈动脉，每天要求重复压迫数次，一般持续4～6周后再行疗效评估［37］。该疗法的主要原理是通过压迫颈动脉，使得瘘口血流量减少，以致血流速度减慢，甚至血液在瘘口处停滞不前，从而引发静脉系统内血栓形成，但也有报道存在眼静脉血栓形成的风险［38］。此法对于血液高凝状态、颈内动脉粥样硬化斑块形成患者有禁忌，应尽可能避免施行颈动脉压迫疗法。颈动脉压迫疗法仅对颈内动脉-海绵窦瘘血管内治疗后栓塞不全的部分患者有不同程度的疗效，若患者经该法治疗后症状、体征无明显改善或治疗过程中症状加重应及时评估行血管内治疗。

6.2 放射治疗相关研究报道，放射线照射可使血管内膜增生，立体定向放射治疗是在立体定向引导下对海绵窦区以适当剂量射线进行局部照射，使得颈内动脉-海绵窦瘘的瘘口逐渐缩小甚至完全闭塞，临床症状、体征随之减轻甚至消失，最终达到治疗效果［39-40］。有研究表明，立体定向放射治疗对低流量颈内动脉-海绵窦瘘以及栓塞不全的高流量颈内动脉-海绵窦瘘治疗效果相对较好，而对高流量颈内动脉-海绵窦瘘无济于事［41］。因此，对于以上两种类型的颈内动脉-海绵窦瘘也可考虑行立体定向放射治疗。伽玛刀放射外科手术可能是颈内动脉-海绵窦瘘的替代治疗方法，对于血管通路不良且无致命表现的患者，这可能是一种合理的一线治疗选择［42］。

6.3 手术治疗在20世纪70年代以前，自发性颈内动脉-海绵窦瘘的传统治疗方式是开放外科手术，从时间上排序大致经历了以下几个时期：颈动脉的直接结扎、“放风筝式”治疗、铜丝导入电凝、瘘口直接结扎等［43］，上述无论哪一种手术方式均不同程度存在手术风险高、手术并发症多、疗效不确切、复发率较高等致命缺点。随着学者们对此认识的不断提高，也得益于近年来神经介入放射学的迅猛发展，颈内动脉-海绵窦瘘的治疗逐渐步入血管内介入治疗的新时代。因此，除部分复杂颈内动脉-海绵窦瘘需血管内介入治疗联合开放外科手术的多模态治疗，单纯的开放外科手术方式治疗颈内动脉-海绵窦瘘已经越来越少被采用［44-45］。

SERBINENKO早在1974年就应用可脱球囊栓塞脑动脉瘤，开启了现当代神经疾病血管内介入治疗的先河，随之DEBRUN 将可脱卸球囊改良后应用于颈内动脉-海绵窦瘘的血管内介入治疗，从此以后血管内介入治疗逐渐取代了开放手术治疗颈内动脉-海绵窦瘘［46］。相对于开放手术治疗，血管内治疗不需要开颅，减轻了患者的痛苦，恢复较快，且具有优于开放手术的治疗效果，诸多因素使得血管内介入治疗一举成为颈内动脉-海绵窦瘘的首选治疗方式［47］。随着科技不断进步，各种介入栓塞材料推陈出新、层出不穷，一些诸如可解脱式球囊、金属弹簧圈、栓塞用胶（On⁃yx胶、NCBA胶等）、血管内支架（覆膜支架、药物洗脱支架等）等新型介入材料的研发并应用于临床上治疗颈内动脉-海绵窦瘘，材料科学的发展不断推动着血管内介入治疗的不断前进［48-51］。换句话说，神经介入科学能够发展到今天的水平，有赖于材料科学长足发展，材料科学的进步一举改变了曾经开放手术治疗颈内动脉-海绵窦瘘的局面，其作用可谓功不可没。

自发性颈内动脉-海绵窦瘘的血管内介入治疗包括可解脱式球囊栓术、弹簧圈栓术、弹簧圈联合Onyx胶栓塞术、血管内支架置入术、支架辅助下弹簧圈栓塞术等血管内介入治疗方式［52-66］，一般是根据患者具体病情选择合适的血管内治疗方案。此外，对于血管特殊病变还可以采取多途径的颈内动脉-海绵窦瘘的栓塞治疗，即经静脉（股静脉、颈静脉）途径联合经动脉（股动脉、颈动脉）穿刺途径［67-68］，从而达到单一途径所不能及的治疗效果。

6.4 综合治疗自发性颈内动脉-海绵窦瘘从病因、病理机制、治疗来说均有别于创伤性颈内动脉-海绵窦瘘［52］。随着有关自发性颈内动脉-海绵窦瘘的病例报道不断增加，根据患者的具体病情量身定制的以血管内介入治疗为主的个体化综合治疗方案将是未来治疗自发性颈内动脉-海绵窦瘘的主旋律，血管内介入治疗联合外科手术治疗的多模态治疗将成为复杂颈内动脉-海绵窦瘘治疗的新思路，并将随着相关研究不断深入，继续改进和创新临床诊治策略。

7 展望

虽然得益于神经影像学、神经介入放射学等相关学科的长足发展，自发性颈内动脉-海绵窦瘘的诊断率不断提高并能够得到相应的治疗，但相对于创伤性颈内动脉-海绵窦瘘，自发性颈内动脉-海绵窦瘘往往起病较隐匿，症状、体征不明显，常规辅助检查缺乏特征性表现，应善于从有限的临床诊疗中发现蛛丝马迹，让该类患者能够尽早被发现并能够得到及时的处理。总之，自发性颈内动脉-海绵窦瘘的相关研究还有很长的路要走，今后更多、更加深入的研究将为揭示发病机制、指导临床诊治提供理论依据，最终为自发性颈内动脉-海绵窦瘘患者带来福音。