围手术期外科之家理念在普外科规培教学中的应用

王荣昌

(广州医科大学附属第一医院胃肠外科，广东 广州 510120)

住院医生规范化培训(以下简称“规培”)作为目前医学人才培养的主要模式，是医学生成为合格的临床医生之前的必由之路。合格的临床医生表现为具有规范的诊疗思维、过硬的临床技术及良好的医德医风。但是由于缺乏成熟有效的规培教学方法，使教学质量得不到保障，造成规培学员培养质量受到影响。因此，进一步探索并优化规培教学方法，提高教学质量，对于提高规培学员的专业素养至关重要。

由于普通外科涵盖疾病谱较广，病人情况复杂，规范的围手术期管理是保证临床工作顺利开展的重点，亦是规培医生需要学习并掌握的难点。遵循规范的临床指南及临床治疗理念可以优化围手术期管理实践，因此，为了培养规培医生形成规范的诊疗思维可通过吸纳最新的临床治疗理念以优化教学方法。近年来，随着加速康复外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)等围手术期治疗理念的产生和运用，促进了各个专科的发展[1]；并且ERAS模式在临床教学过程中也有初步探索[2]，这种良好的结合丰富了临床教学方法。但是，并非所有病人群体都适用于ERAS模式，且ERAS模式并不能覆盖整个围手术期。基于以上原因，为了优化围手术期治疗的全流程管理，近年来提出了围手术期外科之家(Perioperative surgical home, PSH)的概念[3, 4]，其本质是一种以病人为中心的外科治疗模式，强调治疗决策医患共同制定及病人的全程管理，以期达到降低医疗开支及提升医疗质量的目的。现有的临床研究发现PSH模式可以优化围手术期治疗方式，从而使病人更好、更快的康复[5, 6]。外科规培医生是围手术期病人管理的主要参与者，因此，在外科规培医生培训过程中贯彻围手术期外科之家理念，使培训学员积极参与病人的全程管理过程，可以培养学员规范化的临床思维和诊疗思路，为其今后独立执业奠定坚实的基础。

1 围手术期外科之家理念

围手术期外科之家是基于循证医学证据、标准化流程及强调决策共享的围手术期管理模式。该理念最早由美国麻醉学会于2001年提出[4]，其主要目的是：改善外科病人就医体验、促进外科病人康复、降低外科病人医疗开支。为了实现这些目的，该理念将围手术期时限提前至入院前，并延伸至整个康复期。整个过程需要多学科全程管理。PSH模式全程贯彻规范的治疗理念，以目标为导向制定治疗方案，充分的体现了现代医学理念及医学人文的进步。通过在规培教学过程中，使规培学员全程参与PSH模式的实施，有助于规培学员掌握规范的治疗理念及培养良好的医学人文素养。

2 PSH理念对普通外科规培教学的影响

2.1 PSH理念可提高规培学员规范的诊疗思维

传统医学实践教育，教学过程主要是单向的、“填鸭式”讲授，教学效果欠佳；虽然近年来基于问题(Problem-based learning, PBL)和基于病例(Case-based learning, CBL)的教学模式广泛应用[7, 8]，但是由于教学对象多为初入临床、临床经验欠缺的医学生，教学效果亦不太理想。PSH模式强调围手术期全程管理，同时在围手术期的各个阶段制定以目标为导向的治疗策略；因此这些临床实践的过程其实也是CBL和PBL的教学模式在临床工作中的良好体现。通过让初入临床的规培学员参与这些临床实践过程，将枯燥的知识通过实践过程具体化，对于学员掌握相应的理论知识及诊疗规范很有帮助。

规范的普通外科诊疗过程体现在对病人准确的评估，评估过程主要包括对疾病的定位和定性及对风险的预判。普外科疾病谱广泛，而且高龄、营养不良、合并心肺功能储备不足的病人逐年增多，针对这类患者准确的评估对于减少围手术期并发症至关重要。PSH理念强调的术前预康复正是基于对病人准确的评估，而在实施外科干预前通过制定并实施旨在减少围手术期并发症的康复治疗计划。PSH模式中的术前预康复除了ERAS强调的围术期的相应处理及术后早期康复措施[9]，还强调针对病人本身基础条件的优化，以提高对手术应激的耐受性。主要包括体能锻炼、营养优化及控制感染三个主要方面。

因此规培医生针对不同病人，应详细询问病史，通过有效的评估手段对病人进行心肺功能、营养及是否存在全身感染的评估。首先，通过6分钟步行试验(6 minutes walking distance test, 6MWDT)及心肺功能试验对患者心肺功能进行评估[1]，如病人客观存在心肺功能不全风险，应建议其术前在戒烟基础上结合必要的有氧训练改善心肺功能。通过增强其心肺功能，提高其对手术应激的耐受性，减少术后早期的病死率，并可显著改善其预后。其次，营养不良是增加围手术期并发症的一个重要危险因素[10]，普外科病人常合并较多营养不良事件的发生。指导规培医生对在接诊病人时通过NRS 2002等常用的筛查量表[11]，有效的筛查及评估病人的营养风险，并且对合并营养风险(NRS 2002 ≥3分)的病人进行积极营养支持，可使病人对于治疗的耐受性及完成治疗的依从性显著提高[10]。在体能、营养优化的同时，通过病史及客观的检查手段评估病人局部或者全身是否存在感染源，根据不同病人具体情况，选取适合的方法，改善病人感染症状，为后续的确定性手术创造机会，并可降低手术风险及改善病人预后。通过以上过程，规培医生在指导老师督促下反复实践，早期对病人相关风险进行预判并做出规范的处理，可培养其良好的诊疗习惯。

2.2 PSH理念推动以普外科为中心的多学科教学模式

近年来，消化系统恶性肿瘤、肥胖、炎症性肠病等需要外科干预的慢性疾病逐渐增多，但是外科手术只是这些疾病特定阶段的治疗手段之一[12-17]。对于这些疾病治疗方案的选择需要多个相关专科针对病人具体情况进行临床分析，制定出个体化的治疗方案，这个过程称为多学科协作诊疗(Multidisciplinary Team，MDT)。MDT需要由一个专科牵头，联合其他相关专科共同决策。PSH模式的主要特点也是不同专科间的决策共享，共同为达到一个治疗目标而努力，充分体现了MDT的精髓。医学的进步，临床专科医生本身的专业背景使其对具体病人的病情分析具有局限性，通过PSH模式下的多专科协作，可以将问题从不同学科进行多维度的分析，找到解决问题的关键所在，围绕着手术指征、术式及手术时机而展开，据此可以制定出治疗方案。规培医生是由医学生转变为临床医生的重要阶段，通过参与PSH模式可以使其充分熟悉作为临床医生面对病人所需要提供那些相应的专业指导。以局部晚期的中低位直肠癌病人为例，首先规培医生接诊病人时应详细询问病史及相关治疗经过，同时结合辅助检查对病人做出定性和定位的诊断，并对其心肺、营养等相关潜在风险进行评估，通过MDT模式联合肿瘤、放疗、影像、病理等专科对病人进行临床分期，制定出病人的治疗方案。如病人需要新辅助治疗，在治疗期间应充分观察患者主要症状的变化、营养状态、心肺功能储备及是否存在相关毒副反应，并适时的对病人进行临床评估，根据客观检查结果决定患者下一步治疗决策。规培医生通过参与以上PSH模式以结果为导向的围手术期全流程管理的过程，可以提升其临床诊疗能力及培养良好的诊疗习惯，也可促进以普外科为中心的多学科教学模式转变。

2.3 以病人为中心的决策模式可提升规培医生的人文素养

近年来，随着社会经济水平的进步，病人的素质普遍提高，对医疗服务质量提出了更高的要求。在这个大背景下，如何有效的与病人沟通，改善病人的治疗效果，对临床医生提出新的挑战。有效的医患沟通，是临床医生将其专业判断利用通俗的语言使病人充分的知情。目前，国内医学教育主要注重医学知识和技能的培养，缺乏医学人文教育的系统性教育[18]；因此，在医学教育的各个阶段加入医学人文素质的培养对于提升医学生综合素质具有极大的意义[19, 20]。PSH模式强调医患共同决策，也正是基于有效的医患沟通，每一步治疗决策都是在病人充分知情同意的前提下执行。这个过程充分体现了治疗的重点由“疾病”转变成“人”，使病人参与到治疗决策中，任何治疗决策制定的目的是使病人利益最大化。规培阶段是临床医生独立执业前各方面能力提升的重要时期，在掌握专业知识前提下，锻炼有效的医患沟通能力能够为其以后独立执业奠定良好的基础。通过参与PSH模式的全流程管理过程，一方面逐步掌握和病人有效沟通的能力；另一方面，在多专科协助的基础上，提高团队协作能力；通过这些能力上的提高，逐步提升规培医生的人文素养。

3 结 论

综上所述，PSH模式是一种全新的围手术期治疗模式。笔者所在的中心，近年来采用该模式在普外规培教学中进行初步尝试，在学员中得到较多好评；学员普遍反映，通过改模式的学习，对于理论知识在临床实际中的应用有很大的帮助。因此，我们初步的实践表明，通过在普外科规培教学中贯彻PSH模式核心的全流程管理、病人为中心的医患共同决策理念，结合普外科专业特点，可以进一步优化普外科规培教学的教学方法，充分调动规培学员积极性，提高教学质量，为培养合格的普外科医生提供可靠的保障。