中国在线医疗咨询话语中的信任建构研究

曹如洁，王雪玉

（南通大学，江苏南通 226019）

信任是有效人际交流和信息交互的前提和基础。传统的社会学和社会心理学议题，随着研究的推进，也逐渐引起语言学界的关注。20 世纪60年代，Gaefinkel 和Grice 等人把信任作为交际的前提进行讨论。20 世纪90年代随着包括医患话语在内的机构话语的发展，机构信任成为Dew 和Heritage 等话语分析学者关注的议题[1]。近期随着话语建构研究的推进，信任的话语建构也引发了话语分析及语用学研究者的兴趣（如De Pelsmaeker et al、Fuoli & Paradis 等）。一些研究者基于真实互动语料对信任话语做出了实证分析(如Wang、 王雪玉、刘道影)。但迄今为止关于在线医疗咨询中的信任建构的研究较少。

“互联网+”时代，看病问诊的方式已不再局限于线下面对面门诊，越来越多的人开始趋向于选择在线医疗门诊。当沟通从临床交流转向数字环境时，医患沟通显得尤为重要。在虚拟的网络环境中，时间和空间的局限皆被突破，为人们重新协商关系提供了新的机会。作为医生，所要做到的就是如何突破网络的局限，与患者进行有效沟通，获得患者信任，为患者解决病痛。当前，对于医疗咨询的研究主要体现在面对面交流的医患话语，而对于网络语境中医生如何通过话语沟通获取患者信任的探索尚显不足。基于此，该文从语用学视角，以丁香医生网站中的100个在线会话案例为语料，分析医生在网络医疗问诊中如何选择话语策略、凸显不同的信任维度、构建不同类型医生身份，从而获得患者信任。

1 研究设计

1.1 研究问题

基于Fuoli & Paradis 信任修复话语模型及陈新仁教授的语用身份论，该研究拟对“丁香医生”在线问诊网站中的医疗咨询话语进行研究，具体回答以下3 个研究问题。

（1）在线医生在回答患者咨询时，主要凸显哪些信任维度？

（2）这些信任维度建构具体通过哪些话语实践来实现？

（3）每一种信任维度构建出哪种类型的医生形象？

1.2 语料来源

该研究的语料来源于“丁香医生”的在线医疗问诊网站（https://dxy.com），网站所有医生都具有互联网医生职业资格执照，致力于为大众用户提供可信赖的医疗健康服务。该网站提供医生的姓名、科室、职称、所属医院，以确保专业性，同时采用患者与医生一对一的在线交流方式，此外，该网站只公开部分医患交流的文本内容，为保护患者隐私，患者用户名、所发图片和语音内容均不显示，由文本替代语音和图片。该研究选择以“儿科”为研究对象，随机选择了100 个会话分析案例作为语料。由于在线医疗问诊的特殊性，医生无法对患者进行身体检查，病情陈述部分多为患者的个人陈述，医生一般在患者陈述完后才会参与问诊，因此身体检查部分的对话不在考察的语料范围内[2-4]。

2 理论框架

语言学者认为，在不同背景和场合下，信任是参与者带着不同目的和不同兴趣完成的一种话语行为。相互信任是合作行为的前提，只有当一方信任另一方时，参与者的目标才能成功完成。医患关系作为人际关系中的一种，医患双方的相互信任是完成医疗问诊的前提，但由于双方本质上是陌生人，所以医生想要获得患者的信任就需要一些技巧。该文借鉴Fuoli & Paradis 的信任修复模型以及陈新仁教授的身份构建理论，结合医患咨询话语语境，构建该研究的理论框架。

Fuoli & Paradis 围绕话语效果、 交际行为及作为文本的话语3 个层次构建组织信任修复话语模型，将信任细分为“能力”“品质”“善意”3 个维度，指出信任修复话语效果在于重建组织能力、 品质及善意。告知受众“我们有能力”“我们诚实可靠”“我们关心理解你们”。

Fuoli 和Paradis 的信任修复模型虽然能够为本研究提供很好的理论参考，但尚存在可商榷之处。首先，该模型缺少对话语语境的考量，未指明语境不同所形成的信任维度各不相同的情况，根据陈新仁教授的语用身份原则，我们发现，在不同语境中，交际者会选择不同的话语，该文研究语料语境为在线医疗咨询，所以交际者的身份是医生和患者。其次，该模型缺少对于话语目的的考量，任何理性（正常）的人的理性（正常）言语行为都是有目的的，目的是言语生成的原因。因此，对于医生而言，话语行为的目的就是获取患者的信任[5-7]。

基于上述考虑，在Fuoli 和Paradis 信任修复话语模型基础上，该文结合陈新仁教授的语用身份原则，重构理论模型，如图1 所示。

图1 在线医患互动中的信任话语模型

该框架将话语行为置于特定情景中考察，以获得患者信任为交际目的，通过医患话语阶段构建3种不同的信任维度，建构出3 种不同的医生身份，最终获得患者信任。下文运用该模型对丁香医生网站上收集的100 条医患对话语料进行具体分析。

3 研究结果

该文对丁香医生网站的100 条医生回复语料进行收集，共获得46 028 字的语料结果，对这些数据进行统计发现，在建立信任维度时，患者最信任的是医生的能力（51%），然后是品质（31%），最后是医生话语中所表达的善意（18%）。由数据可见，即使是在无法面对面问诊的阻碍下，大多数患者还是十分相信医生的（见表1）。

表1 信任维度分布

3.1 凸显能力维度

在凸显能力维度构建专家型医生时，在线医生使用了评价资源、专业术语等多种语用资源。

例1：潘医生，副主任医师，三甲，鄂州市妇幼保健院

擅长方向：小儿感冒 幼儿急疹 新生儿黄疸 支气管炎 小儿腹泻 过敏

个人简介： 一直从事临床一线工作近20年，擅长新生儿及儿童常见病诊治（新生儿黄疸，肺炎，腹泻，早产儿营养，儿童发热咳嗽，过敏性疾病）

成功的医患关系取决于信任，但是在非常规和虚拟的咨询环境中很难获得信任。所以为了达到此目的，丁香网首先是让医生本人对自己进行自我评估，将自己的职称、工作单位都显示在个人介绍的首页，直接表明自己具有看病的能力[8-9]。在这一过程中，医生多数是将自己的职称、所在医院以及个人经验呈现在官网上，如例1 中的医生是“副主任医师”，这是对医生的职业水平的定位，由此可见医生的专业水平是得到医学领域认可的，可称为是儿科届的专家。其次所处医院是“三甲医院”，“三甲医院”是三级甲等医院的简称，这是依照中国现行《医院分级管理办法》的规定划分的医疗机构级别，是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中的最高级别。作为所有医院等级中的权威等级象征，该部分的自我呈现能够促进患者产生对医生的信任感。再次，擅长方向，丁香医生网的介绍特点在于会将医生的擅长点展现出来，为患者寻医问诊提供便利，可以更加快速有效地“对症下药”，如例1 潘医生擅长的领域是“新生儿的常见病”。最后，在个人简介这里，我们发现潘医生的医疗经验时长为“近20年”，如此长的医疗之路说明潘医生的经验之丰富。丰富的临床经验能够为医生树立起优秀的专家形象，使患者对医生的信任成倍增加。

此外，在医患咨询问答序列中，我们发现医生会根据自身能力和经验对患者的问题和质疑给予非常权威的建议。

例2：应避免沙土和外界的不良刺激，必须对儿童加强看护，减少机械性摩擦。

例3：要加强保湿，护手霜也要勤擦。饮食上清淡容易消化，避免辛辣刺激的食物。如果反复发生这种皮疹的，最好去医院做一下过敏源检查，看看孩子有没有对什么特殊的物质过敏，尽可能地去规避。

例4：如果后续皮损泛发，瘙痒严重者可口服抗组胺药物，比如，西替利嗪，一次2.5mg，一天2 次就可以了。这个对缓解孩子瘙痒很有帮助，而且能够减少孩子的搔抓，避免炎症的加重。

在医生回复中，我们发现医生在给予患者治病指导时，使用了“要、必须”等肯定性的情态资源；同时使用了大量医学术语，如“西替利嗪”“抗组胺药物”等。首先，恰当的医学术语是为了准确地描述病情，从而试图让患者感受到医生具备可以给予正确判断的医学指示能力；其次，医学术语也明确地将患者带入到专业问诊的语境中，使患者有种跨越网络障碍获得专业诊断的感觉，潜移默化地凸显了医生的专业能力，为获得患者信任奠定了基础，让患者知晓医生“有能力为自己看病”，从而建立起一个专业型的医生身份。由此可见网络医生在凸显自己能力维度时，建立了一个极具专业能力的医生形象[10-11]。

3.2 凸显医生品质

对于患者而言，由于网络的障碍，无法面对面地交谈，但医生所展现出来的真诚和谨慎态度对患者的信任度有着很大程度上的影响，因此，在与患者互动时，医生会通过使用一些拉近关系的话语，例如降低自己的权威性地位，将传统的医生在上、患者在下的等级差去除，用尊敬性的称呼语来称呼患者等来获取患者情感上的信任，来构建良好医患信任关系。

例5：最好等孩子的大便性状跟原来差不多了，你再添加辅食，这样会比较稳妥一点，一直都是这样绿色大便其实问题也不是很大，主要是看孩子大便的次数以及性状。拜奥益生菌也可以。

例6：一般来说米粉都是直接用水泡的，当然你如果有一些特殊的米粉，它可以用奶泡的话，你可以尝试看看，原则上其实并没有什么冲突，都是可以的，只是很多米粉如果用奶泡，就是发不起来。

例7：宝宝家长您好，不好意思，今天一天门诊，不能及时回复您，需要门诊结束后才能回复，可能晚上才能回复您，请不要回复这一条，先等我回复后，您再回复。请等待一下，祝好！

例8：好的，不用谢不用谢。孩子养的很棒啊，没有问题，不用担心。没事，三个月以后都会有所缓解和改善的。继续观察吧，别担心。如果有什么问题，我们会过个一两个月随访一下发育情况，看他的生长情况，到时候有什么问题我们再沟通和交流。

由例5 至例6 可见，医生通过“最好，稳妥一些；当然如果，可以尝试”等话语，展现医生对患者病情的坦诚和担忧，且通过“原则上”一词给予患者心理上的肯定，给予具有科学证明的理据，在为患者基于实际情况进行回复的同时，展现对患者关心，这促进了医患关系的良好发展，为双方信任的建立夯实基础，从而建立一个谨慎的医生形象。

由例7 至例8 可见，医生在凸显品质能力的同时还会建立一个诚实的形象，如在例7 中，医生诚实地告知患者由于自己现在在门诊上，所以问题可能回复地不够及时，可缓解家长因孩子生病的焦虑担心的心理。此外，医生在回复患者问题时，换位思考，理解患者的担忧，所以在例8 中对患者表示不需要太担心，后期会进行定期回访，若到那时还有问题，可继续提问，表明医生会坚守职责直至将患者的问题解决为止，而不是回答完这一问题后就消失，消除患者因网络本身存在虚拟性而产生的担忧，从而建立一个可靠的医生形象。

综上可见，网络医生在凸显品质维度时，利用多种语言资源建立了一个诚实、谨慎、可靠的医生形象。

3.3 . 凸显医生善意

在医患互动过程中，线下医生偏向于使用简洁的话语告知患者病情，但在线上，其本身就存在一定的不信任度，所以医生为了获得患者信任，常提供针对各种不同情况的不同治疗方式，并且还会使用一些emoji 表情或者是一些情感性的话语让患者感受到医生的善意。

例9：您好，不要太紧张，偶尔一次出现头痛没关系的，如果天天头痛伴恶心就要到医院检查了，做头颅CT，放松心情，作息规律，不熬夜，不要想得太多，多吃蔬菜水果，锻炼身体。

例如：祝早日康复，有问题随时问我。

在大多数情况下，医生与患者并不认识，不存在既有的社交关系，但医生却不断地安慰患者，多次告知患者“不要紧张”“不要想太多”，表达其设身处地尊重对方的思想情感和看法，在这种情况下，患者与医生之间的距离逐渐被拉近，营造出亲切的网络就诊气氛，为患者缓解了疾病带来的心理压力；此外，医生在最后还给予“祝早日康复，有问题随时问我”这样的承诺，更有效地传达了医生的善意，让患者感受到心灵和身体上的双重治愈与温暖，从而推动双方信任关系的进一步发展，同时，医生还使用“您好”这种带有尊敬称谓的问候语，让患者感受到二者之间地位的平等，建立了一个亲和型的医生形象。

4 结语

该研究发现，医生在获取患者信任时，最权威最常用的策略是凸显专业能力，因为能力作为医生的基本素养，是获取信任最直观的一个筹码，但这并不证明，品质和善意就不够重要，相反的，我们应该反向思考。当前社会，医患纠纷众多，但多数并不是因为医生的能力不足而造成的，而是由于医患沟通过程中出现了一些小的误会或者是沟通不通畅从而引起患者对医生失去信任，不愿意去相信医生，更有甚者去伤害医生[12-13]。故笔者认为，在线医患沟通和真实线下的门诊沟通一样，医生需要学会凸显自己的品质、自己的善意，多使用建议类言语，利用评价性形容词、名词结合的技巧，在已经有职称证明自己能力的基础上，加强患者的信任度，最后，再恰当地使用一些带有情感色彩的语气词，甚至可以通过表情词，让患者意识到医生是在真心实意设身处地地为自己考虑，并且希望自己恢复健康。

基于研究发现，笔者认为，解决当代医患纠纷最好的方式是通过使用多种语言资源来凸显医生的品质和善意。因为，沟通交流最需要的是一种情感上的共鸣，只有让患者感受到医生与自己的共鸣，才能更好地让患者相信医生，愿意去和医生交流，治疗疾病。网络环境不同于真实语境，医生在真实门诊下可能更会给患者一种权威感，而在“丁香医生”这样一个在线门诊的平台，医患之间的身份也发生了微妙的变化，不再强烈地传递出传统的患者权势低于医生这一信息，相反的，医患之间的关系达到了一个平衡,所以会更利于医患之间的沟通，促进医患关系的和谐发展。