长安郭氏骨伤“三期四步”法对中老年闭合性colles骨折临床研究*

马玉卓 孙娟丽 史达 郭浩 鲁超 宇文星 陈颖璞**

(1.西安交通大学附属红会医院,陕西 西安 710054；2.陕西省中医医院,陕西 西安 710000)

Colles骨折是指距离桡腕关节面3 cm内的桡骨骨折,临床工作中最常见的骨折之一,多因地滑摔伤等因素所致间接暴力致伤,约占骨折患者总数的十分之一[1],好发于50岁以上的中老年人群,女性患者较男性更易发病[2],患处多为粉碎骨折,治疗多以非手术为主[3]。老年性骨质疏松是骨折的内因,摔倒则是外因。笔者回顾性分析了自2019年2月-2021年1月在西安交通大学附属红会医院80例中老年闭合性colles骨折患者,采用“三期四步”法,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析收集2019年2月-2021年1月在西安交通大学附属红会医院就诊的80例中老年闭合性colles骨折患者80例,其中对照组40例,年龄46～75岁;平均(52.5±7.2)岁,致伤原因:摔伤30例,高处坠落伤5例,交通意外4例其它1例。骨折按AO分型A2型5例,A3型8例,B2型10例,B3型6例,C1型8例,C2型3例。左侧18例,右侧21例,双侧1例。治疗组40例年龄48～77岁;平均(51.2±8.1)岁,致伤原因:摔伤28例,高处坠落伤6例,交通意外3例,其它3例。骨折按AO分型A2型4例,A3型7例,B2型12例,B3型7例,C1型7例,C2型3例。左侧15例,右侧24例,双侧1例。两组患者年龄、受伤原因、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义P>0.05,具有可比性。纳入标准:①符合colles骨折诊断标准[4];②经科室两位主任阅片后一致认为适合手法复位并愿意接受“三期四步”法治疗并接受随访者;③无血管损伤及周围神经损伤患者。排除标准:①不符合colles骨折诊断与纳入标准;②开放性colles骨折与病理性骨折;③不能耐受手法复位者;④骨折难以手法复位及手法复位失败需进行手术者;⑤对中药外用及口服有过敏者。

1.2方法

1.2.1对照组采用手法整复、石膏固定 手法整复:患者仰卧位,让患者做深呼吸放松,患肢外展并屈肘,前臂旋前,手心向上;采用拔伸牵及引折顶回旋分别纠正背侧移位及掌侧成角及桡偏畸形,然后保证关节面利滑。

石膏固定:石膏夹放于前臂掌侧与背侧,前臂置于中立位,腕关节于功能位,固定范围从尺骨鹰嘴6 cm以下至掌指关节。石膏固定的时间为6周,前臂和远端用三角巾悬吊,保证腕关节掌屈尺偏位。口服碳酸钙D3片治疗,口服。一次1片,1 次·d-1,治疗时间为3个月。

1.2.2治疗组采用“动静互涵”理论指导下的“三期四步法” 复位:在手法整复的过程中,强调患者在等待复位及位置可后,在维持复位的“静”的前提下,患者轻微并缓慢被动活动腕关屈伸即“动”,从而保证关节面利滑。固定:采用流派传承石膏夹板配合皮牵引方法进行固定[5]。皮牵引装置对骨折断端不断进行轴向力量的牵引,从而起到看似为静,实则为动的相对稳定状态。愈合、康复:充分强调互相“涵”要贯穿本病的始终。患肢保暖,注意患肢手指温度、颜色、肿胀与疼痛,抬高患肢即“静”,同时嘱患者作握拳、肘关节屈伸及肩关节屈,伸、收、展、旋转及环转运动,防摔倒即“动”。

三期:根据郭老“瘀者当破、瘀消者当和、体虚者当补”分为三期,即破、和、补三法进行内外用药。

四步:手法正骨、石膏夹板配合皮牵引固定、中药内服及外用、运动疗法。

手法正骨:采用长安郭式“正骨八法”[6]进行复位。触法:患者仰卧,作深呼吸放松,通过触摸法从而判断骨折严重性及移位,并观察阅片结果,分析受伤机制,应用“反其道而行之”的原则,进行复位计划。先用展筋活血散在局部进行揉研。再使用牵法即患肢外展并屈肘,前臂旋前,手心向上;拔伸牵引:一名助手紧握患者肘部,另一助手分两手分别紧握拇指及余指,行牵引时间:5 min～10 min,待重叠畸形矫正。因筋伤骨断,筋肉收缩,断端移位,因此在复位前,先用本法,从而使肌肉疲劳导致松弛,为复位做铺垫。采用扩折法及旋转法:矫正骨折的背侧移位及掌侧成角:术者左手掌向上按压骨折近端,右手掌下小鱼际向上反推,双手交叉紧紧握,同时行向心方向推挤,从而使得分离移位聚拢,然后采用摇顶法,即单手摇晃,即可使骨折断面互相靠拢、吻合;若整复仍有残余移位,先行摇晃手法纠正残余移位,继而作顶碰手法(顺着手部推挤用较大力向掌侧屈曲)即可使骨折断面继续能够互相靠拢及;之后纠正桡偏畸形:仍保持牵引状态,双手分别在尺侧骨折近端和桡侧骨折的远端,同时发力;若伴有下尺桡关节分离,应用扣挤使其复位。最后运动按摩法保证关节面利滑:待复位位置可后,在维持复位的前提下,患者轻微并缓慢被动活动腕关屈伸,并进行按摩法使得周围软组织,使筋肉、脉络舒展条达,气血通畅。从而保证关节面利滑。

石膏夹板配合皮牵引固定3～4周后拆除皮牵引装置,更换功能位石膏夹,6周拆除。在固定后强调在保持稳定的情况下,关节进行等长收缩,并不过分“制动”。因皮牵引装置对骨折断端不断进行轴向力量的牵引,从而起到“固定”的作用。

中药内服及外用:骨折三期辨证治疗[6]。早期:内服散瘀活血丹。三花膏外敷[7]取10 g三花膏均匀涂于绵纸上,整复后将准备好的三花膏外敷于患肢的腕关节处,每周更换1次,共3次。取掉固定系统后用上肢洗剂熏洗,每日1次,每次30 min。中期:口服顺气活血丹。外用接骨丹。后期:口服壮筋补骨丸,外用展筋活血散。

运动疗法:复位固定后第1天就开始在保护下进行手部功能训练,屈伸各手指远端小关节,保持5 s以上,尽最大努力握拳持续5 s,早晚各15次;第2～4周开始增加次数,尽可能的在保持不过度疲劳的情况下,至少60次,早中晚各20次。肘关节在无痛情况下做75°～120°活动,肩关节可做各方向运动。至第4周后,活动时卸掉固定物,在无痛范围及专业认识指导下,行受伤部位的关节活动,并根据耐受情况行肌肉力量训练,采用60%最大力量进行分组训练。指导训练后,继续带上固定物直到6周后去除。

1.3观察指标 手法复位后,分别与第3周、6周、10周,复查腕关节正侧位X片,按Lane-Sandhu X射线评分标准进行骨折恢复情况评价[8]。患者复位前、复位后第1、3、7、14、21天,评价患者的疼痛及肿胀程度,疼痛采用VAS评分[9],肿胀程度采用手背对比法进行判别[10]。共分四个级别:正常(0分);双侧手背对比无明显差别。轻度(1分):双侧手背对比后,患侧略高于健侧,局部肤色略有改变;中度(2分):双侧手背对比后,患者明显高于健侧,局部肤色改变明显;重度(3分):双侧手背对比后,患者明显高于健侧,且伴有手指肿胀,肤色改变严重。三个月后,采用Gartland and Werley腕关节评分系统[11]。从腕关节功能、影像学评估及患者主观满意度进行评价。

2 结果

2.1两组患者骨折愈合时间、满意度 见表1。

表1 两组 Lane -Sandhu X 射线断端骨痂生长评分比较

2.2疼痛、手背肿胀程度及消失时间 见表2、见表3。

2.3手法复位后3个月Garland-Werlery腕关节评分评价临床疗效比较 见表4。

表2 两组患者复位前后疼痛VAS比较

两组患者复位前的VAS无明显差异P>0.05,复位后第1天无差异,第3天后有差异,P<0.05,且治疗组明显优于对照组P<0.05

表3 两组患者复位前后肿胀比较

两组患者复位前与治疗后的第1、3天的肿胀无明显差异P>0.05,复位后第7天后肿胀有明显差异P<0.05,且治疗组明显优于对照组P<0.05

表4 Garland-Werlery腕关节评分评价临床疗效(n)

3 讨论

Colles多见于中老年,因内分泌原因导致骨基质形成不足,影响钙盐沉积,易导致骨质疏松,这种表现其为本病发生的主要病理诱因[12]。临床工作中多数患者往往表现为桡骨远端部位的松质骨发生骨折,因桡骨位置较浅,加之中老年身体运动机能明显下降[13],从而导致本病频发。我科在临床工作中总结发现,排除了神经及重要血管损伤之后,往往可以选择运用手法复位从而纠正骨折[14-15],并给予以石膏固定,从而恢复腕关节应用的解剖结构及生物力学关系。但是老年人由于全身功能逐渐减退,骨折愈合较慢,骨质疏松等客观存在的生理性问题[16-17]及康复概念缺乏导致功能障。因此制定更为合理及规范的方法有是有意义的[18-19]。

中医正骨源远流长,堪称汉族医学对世界医学的伟大贡献之一。作为国家十一五重点建设中医骨科及长安郭氏流派传承工作室,充分发挥中医手法治疗四肢骨折的优势,经过大量临床分析骨折机理及随访病例及四代骨科人的努力,总结并归纳出了“动静互涵”学术思想,并以此为基础,创造性的提出了治疗四肢闭合性骨折的“三期四步”法。“动静互涵”贯穿于复位、固定、愈合、康复的手法治疗原则。“三期四步”则是手法正骨的内涵和特点。三期即以“瘀者当破、瘀消者当和、体虚者当补”理论提出初、中、后三期分法。四步即“手法正骨”、“石膏夹板配合皮牵引固定”、“中药内服及外用”和“运动疗法”的规范治疗。

骨折愈合过程中,手法强调力量适度,刚柔并济,以柔克刚则。能够到达“法之所施,不知其苦。”灵活应用生物学原则,根据受伤机制,作用的外力与肌肉内在应力是骨折移位的决定性因素。因此顺应“肌动学”的原理(肌拉力线的方向、力学作用)及运用“反其道而行之”(大小、方向、作用点)的不同进行行之有效的变化,反对一切粗暴整复手法。

就桡骨远端骨折来说,正骨手法的目的就是要使得骨折动态稳定。传统石膏固定,因桡骨骨皮质粉碎丧失原有的骨面支撑能力,加上腕关节肌群产生压力,往往容易导致出现骨折移位的再次发生从而导致功能障碍[20]。且因其不能对抗轴向负荷,当出现斜形或粉碎骨折,也会较大可能出现短缩移位[21]。石膏夹板配合皮牵引方法,解决了上述问题,能够提供轴向牵引,从而使得骨折看似为静,实则为动,对桡骨的轴向短缩则直接作用,从而维持桡骨的位置。固定是手段,这种固定方式可以解决了普通固定方法无法固定轴向,而导致短缩的问题,也因外力作用使患者能够保持正确的体位。

本流派三期分法及用药,直接作用于患部,发挥药效时间长,改善局部血液循环,促进组织间血肿及水肿的消退,并加速血肿激化,可促进纤维结缔组织生成,进一步提高骨痂内微量元素分量并改善相关生物学效应[22]。所谓三期,并没有绝对的界限,若初期有正气亏损的表现,不可一味使用破法及攻下之药;后期若邪气未尽,补正时应兼顾驱邪,如此辩证施法。根据不同的分期进行不同的辩证论治,充分显示出了个体化、精细化的特点。

骨折进行合适的治疗后,骨要“静”,有利于骨折愈合,筋要“动”,防止肌肉萎缩,关节粘连。动静一定要平衡有度即两者相互协调,运动功能才能够实现[23]要需要分析疾病的病因、病程、病灶及其处理方法,同时了解患者年龄、体质等,给予“动”“静”互涵的方法,才能有良好的效果。若因惧怕骨折不愈合或因惧怕疼痛,固定过久,即“静不涵动”,造成的结果就是病人功能障碍。结合现代康复理论[24]强调治疗早起要因人、因时、因势的调整进行合理的功能锻炼,从而加速改善骨折与局部的损伤,并促进骨折的恢复,缩短其愈合时间,肌肉的萎缩也能够得到有效的控制从而保证关节功能的恢复。从而能够更早的恢复患者的ADL能力,达到良好的疗效。

本研究显示,从随访后第3 d开始,两组VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。随访第7 d开始,治疗组的肿胀评分差异有统计学意义(P<0.05)。随访第3 w开始,Lane-Sandhu X射线断端骨痂生长评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访3个月,Gartland and Werley腕关节评分系统,差异有统计学意义(P<0.05)。因此,采用本方法较传统手法石膏固定能帮助患者更早的减少疼痛,更快的消除肿胀,加快骨折愈合,并能够较快的恢复腕关节的功能。

中医学历来强调“整体观念”。“动静互涵”理论指导下的“三期四步”法治疗中老年患者闭合性colles骨折,充分发挥中医综合治疗的优势,并集合现代康复医学理论,使得方法规范化、系统化,易于掌握。体现了“正骨”“接骨”“瘀祛、新生、筋转”的基本理论和原则。克服了患者盲目手法的给社会及自身带来较大经济浪费和各种不良并发症的问题。本方法具有早期消肿快、疼痛轻、骨质愈合快,后期功能恢复好,易于掌握等优点,值得临床推广应用。

本次研究观察的样本量仍然较小,在固定方式中仍缺乏更有特色的小夹板、杉木皮等固定方法进行对比,可进行多中心的大样本多发方法的随机对照试验进行进一步的论证及研究。