慢性阻塞性肺疾病急性加重期318例的呼吸机相关性肺炎预测指标和微生物学特征分析

吕培瑾，李书阅，蒋云书，董亮亮

呼吸机相关性肺炎（VAP）是呼吸重症病人住院期间第二常见的感染［1］。机械通气病人中VAP的发生率可能高达40%［2］。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种气道炎性疾病，其特征在于持续的气道症状和气流受限［3］。COPD的自然病程特点是病情加重导致急性呼吸衰竭，这些因COPD病情加重而导致呼吸衰竭的病人多数可通过应用无创通气进行治疗，但也有相当一部分病人需要气管插管和机械通气［4］。研究表明，约6%～12%接受机械通气的病人中，插管的根本原因是COPD 恶化［5］。在COPD 急性加重期中，尽管气管插管可以挽救生命，但可能因VAP 的发展使病情变得复杂［6］。因此，需要了解插管COPD病人中导致VAP 的危险因素和病原体，以进行适当的危险分层及制定合适预防策略。但是，目前在需要气管插管和机械通气的COPD 病人中，有关VAP 及其微生物学的报道较少［7］。本研究以本院近几年收治的COPD急性加重期为研究对象，旨在探索COPD急性加重期VAP发生的预测指标及其微生物学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2016 年12 月至2019 年12 月聊城市第二人民医院呼吸内科收治的COPD 急性加重期318例为研究对象，根据是否发生VAP分为两组。其中VAP组57例，男36例，女21例，年龄（66.9±5.5）岁，非VAP 组261 例，男168 例，女93 例，年龄（67.5±5.0）岁。COPD 急性加重期在临床上被定义为呼吸系统症状恶化，尤其是呼吸困难、咳嗽、咳痰和痰脓。所有COPD 加重并需要机械通气＞48 h 的病人均符合本研究纳入条件。排除入院时患有社区获得性肺叶/支气管肺炎和急性呼吸窘迫综合征的病人、免疫缺陷病人以及留院48 h 后从其他医院转院的病人。本研究经聊城市第二人民医院伦理委员会批准同意（2016 医伦审第9 号），所有病人同意参加并签署知情同意书。

1.2 研究方法记录病人人口统计学基本信息及入院前使用皮质类固醇情况，吸烟史、肺结核病史、当前COPD 加重症状的持续时间，过去90 d 使用抗生素、过去1 年因COPD 加重住院治疗次数，入院时使用血管加压药情况、合并症（如糖尿病、高血压或慢性肾病等）以及需要再次插管的情况。

VAP 病人的临床诊断标准是在机械通气≥48 h后［8］：胸部X线片上出现新的或进行性浸润（无其他明显原因，如肺不张、栓塞或心力衰竭）和以下至少两个指征：发热＞38 ℃、白细胞增多（＞12×109/L）或白细胞减少症（＜4.0×109/L）、化脓性分泌物、分离出病原微生物或需氧量增加。然后再将临床诊断为VAP的病人行支气管镜下支气管肺泡灌洗（BAL）或非支气管镜下的BAL或气管内抽吸（ETA）获取标本。通过革兰染色涂片及镜检，并对这些标本进行培养，BAL 和ETA 中培养的阳性阈值分别为≥104CFU/mL 和≥105CFU/mL。采用K-B纸片扩散法进行药敏试验［9］。

急性生理与慢性健康评分（APACHE-2）［5］评分越高，病情越重。序贯器官衰竭评分（SOFA）［5］得分越高，预后越差。

1.3 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0 统计软件进行。计量资料符合正态分布用表示，采用两独立样本t检验进行组间比较，非正态分布用中位数（四分位间距）表示，采用两独立样本秩和检验。计数资料用例（%）进行表示，用χ2检验进行组间比较。采用多因素logistic 回归分析COPD 急性加重期VAP的预测因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病人的基线临床特征与非VAP 病人比较，VAP 病人COPD 持续时间、住院前恶化持续时间、APACHE-2 评分、入院时SOFA 评分显著升高，因COPD 多次住院、肺结核病史、糖尿病、入院后再次插管、入院时使用血管加压药、过去90 d 使用抗生素比例显著升高（P＜0.05）。见表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期318例的基线临床特征

2.2 VAP 的预测因素分析多因素logistic 回归分析结果示，因COPD多次住院、糖尿病、APACHE-2评分、入院时SOFA评分、入院后再次插管、过去90 d使用抗生素是COPD急性加重期VAP发生的重要预测因素。见表2。

表2 呼吸机相关性肺炎的多因素logistic回归分析

2.3 与VAP相关的病原体57例VAP病人中，通过支气管肺泡灌洗（BAL）和气管内抽吸（ETA）获取标本的有26（45.6%）例、31（54.4%）例。其中有51（89.47%）例病人可以确定微生物学病因。57（100%）例BAL或ETA标本中均存在革兰阴性菌。鲍曼不动杆菌是最常见的微生物（27例，47.3%），其次是肺炎克雷伯菌（18例，31.6%）、铜绿假单胞菌（3例，5.3%）和肠杆菌（3例，5.3%）。有6例（10.5%）病人培养物未见生长。所有病原体均有多重耐药性，耐药性比例见表3。

表3 与呼吸机相关性肺炎相关的病原体耐药性比例

3 讨论

VAP 的发生是重症监护过程中的严重事件，可能导致病人死亡［10］。目前临床上已经提出了预防VAP 发生的指南，但仍有大量病人出现VAP［11］。因此探究这些病人容易发生VAP的危险因素可能有助于这些病人的危险分层［12］。本研究结果发现，因COPD 多次住院、糖尿病、APACHE-2 评分、入院时SOFA 评分、入院后再次插管、过去90 d 使用抗生素是需要机械通气的COPD 病人VAP 发生的预测指标。其他研究也报道了再次插管与VAP 发生的关联［13］。有研究报道［14］，肺结核病史与VAP 之间存在关联，认为潜在的结构性肺部疾病是肺结核的后遗症，增加了VAP 发生的倾向。本研究结果发现肺结核病史并不是COPD急性加重期VAP发生的独立预测因子，这可能是因为之前的这些研究均包括因各种原因导致呼吸衰竭而需要机械通气的病人，而不是主要关注COPD病人。Tsakiridou等［15］人也报道了COPD病人先前使用抗生素、再次插管和存在糖尿病是VAP 的危险因素。在该研究中VAP 发生率为60%，远高于本研究的发生率（17.9%），这可能是由于使用了不同的诊断标准和呼吸采样的方法。

本研究结果发现，鲍曼不动杆菌是COPD 急性加重期VAP 最常见的分离株。在全球范围内［16］，VAP 病人中常见的分离菌包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和产广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌，而老年VAP病人中检出病原菌的前3位为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，肠杆菌属的检出率较低［17］。本研究铜绿假单胞菌检出率较低，这可能是因为不同医院用药习惯、VAP 病人的病情及医护人员水平等存在差异，造成VAP 铜绿假单胞菌的耐药性不同［18］。有研究表明，ICU 科室中铜绿假单胞菌对抗生素的耐药性从强到弱依次为氨曲南＞头孢他啶＞环丙沙星＞亚胺培南=舒巴坦＞阿米卡星［19］，我院对铜绿假单胞菌VAP 的经验用药首选哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星，而本研究中也发现铜绿假单胞菌对阿米卡星敏感，因此可能造成铜绿假单胞菌的分离率较低。此外，近年来发现［20］，包括鲍曼不动杆菌在内的多重耐药性革兰阴性病原体已经成为呼吸重症病人的主要威胁。本研究结果发现，分离的病原体均为具有多重耐药性的革兰阴性杆菌。其中鲍曼不动杆菌的分离株均对阿米卡星、头孢噻肟、环丙沙星和哌拉西林他唑巴坦具有抗性。因此，应该通过严格的抗生素管理等措施有效控制多重耐药菌的产生。

本研究的局限性在于本次研究为单中心临床研究。今后应进一步开展多中心临床研究，纳入更多样本量，以增加样本的代表性。

4 结论

本研究表明，因COPD 多次住院、糖尿病、APACHE-2 评分、入院时SOFA 评分、入院后再次插管、过去90 d 使用抗生素是COPD 急性加重期VAP发生的独立预测因子。鲍曼不动杆菌是引起COPD急性加重期VAP 的最常见病原体，VAP 的抗菌治疗应覆盖具有多重耐药性的革兰阴性杆菌。这些数据可能为临床上针对机械通气COPD 急性加重期制定预防VAP的发生提供理论依据。