血清神经胶质纤维酸性蛋白、泛素羧基端水解酶L1水平与脑梗死病情及预后的关系

赖娅莉，刘信东，段海宇

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是临床常见以神经功能缺损症状为主的心血管疾病综合征，近来我国ACI呈逐年增加趋势，致残率和病死率较高，严重影响病人生命安全及生存质量［1-2］。神经胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）是一种Ⅲ型丝状蛋白，主要表达于中枢神经系统的星形胶质细胞，可参与细胞骨架构成并维持其张力强度，是近来新发现的一种神经系统疾病血清标志物［3-4］。泛素羧基端水解酶L1（ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1，UCH-LI）是一种在神经元胞体中大量存在的蛋白，同时具有泛素化及泛素连接酶活性，与缺血性脑卒中、脑损伤等神经退化性疾病密切相关［5-6］。研究发现，ACI病人血清GFAP、UCH-L1 水平对病人神经缺损程度具有一定诊断价值，可能与ACI病人疗效评估及预后有关，但报道结果不一，其诊断价值有待进一步确认［7］。本研究旨在探究血清GFAP、UCH-L1 水平ACI 病人病情严重程度及预后的关系，以期为ACI 早期诊断及预后评估提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015 年6 月至2019 年2 月核工业四一六医院收治的ACI 病人136 例，纳入标准：（1）均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中关于ACI 的诊断标准［8］，且均经头部MRI 确诊；（2）均为首次发病，且在出现神经症状后24 h 内就诊；（3）年龄35～80岁；（4）病人知情同意且可配合调查研究者。排除标准：（1）有严重心、肺、肝、肾等器官功能障碍者；（2）孕妇及哺乳期妇女；（3）合并造血系统及其他传染性疾病者；（4）合并脑肿瘤、帕金森病、脑外伤等疾病者等。根据美国国立卫生院研究卒中表（national institutes of health study stroke，NIHSS）评分分为轻度组（＜5 分）57 例，中度组（5-15分）43 例，年龄（63.47±6.91）岁，男性25 例，女性18例；重度组（＞15 分）36 例。另匹配同期门诊健康体检者60例为对照组，纳入标准：（1）无既往重大中枢神经系统疾病史；（2）无脑血管疾病后遗症；（3）匹配年龄、性别同期在本院体检中心健康者。排除标准同ACI 病人。四组受试者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 急性脑梗死136例与健康体检者60例一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 采用问卷调查及病历采集等方式收集所有受试者临床资料，包括年龄、性别、既往病史、高血压、糖尿病、抽烟、喝酒等一般情况。采用NIHSS评分评估所有ACI病人病情严重程度，＜5 分为轻度神经功能缺损，5～15 分为中度神经功能缺损，＞15 分为重度神经功能缺损，NIHSS 评分越高表示病情越严重。

1.2.2 实验室指标检测 采集所有病人清晨空腹外周静脉血2 mL，3 000 r/min（有效离心半径5.5 cm）离心10 min，留取上清。采用日立7600 全自动生化仪检测血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平；采用Accu-CHEK Performa 卓越型血糖仪（罗氏）检测空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）水平；采用免疫比浊法检测血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.2.3 血清GFAP、UCH-L1水平检测 采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELLSA）检测血清GFAP（试剂盒货号：ab223867，英国Abcam）、UCH-L1（试剂盒货号：ab244190，英国Abcam）水平，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.4 随访 采用电话或门诊等方式对病人治疗后进行90 d 随访，根据改良Rankin 量表（mRS）评分分为预后良好组（0～2 分，n=72）与预后不良组（3～6分，n=64）。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料以表示，两组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；偏正态分布计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，两两比较采用Mann-Whiteney 秩和检验，多组比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验，进一步两两比较采用非Dunn非参数检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用Spearman 法分析血清GFAP、UCH-L1 水平与NIHSS 评分的相关性；采用logistic 多重回归分析影响ACI 病人不良预后的影响因素。绘制受试者工作特性曲线（receiver operating characteristic，ROC）分析血清GFAP、UCHL1 水平与NIHSS 评分对ACI 病人不良预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACI病人与对照组NIHSS 评分及血清GFAP、UCH-L1 水平比较与对照组比较，轻、中、重度组ACI病人NIHSS评分、血清GFAP、UCH-L1水平均依次增加（P＜0.05），差异有统计学意义。详见表2。

表2 急性脑梗死136例与健康体检者60例NIHSS评分、血清GFAP、UCH-L1水平比较

2.2 ACI 病人血清GFAP、UCH-L1 水平与NIHSS评分的相关性Spearman 相关性分析结果显示，ACI 病人血清GFAP、UCH-L1 水平与NIHSS 评分均呈正相关（rs=0.43、0.41，P＜0.05）。详见图1。

图1 ACI病人血清GFAP（图A）、UCH-L1（图B）水平与NIHSS评分的相关性

2.3 影响ACI 病人预后的单因素分析 预后良好组与预后不良组ACI病人性别、抽烟、喝酒、糖尿病、高血压比例、血清TC、TG、HDL-C 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；与预后良好组比较，预后不良组年龄、NIHSS 评分、血清FBG、CPR、GFAP、UCH-L1 水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 影响ACI病人预后的单因素分析

2.4 影响ACI 病人预后的多因素logistic 回归分析以ACI 病人预后结局为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义指标为自变量，进行多因素logistic 回归分析，结果显示，NIHSS评分、血清GFAP、UCH-L1 水平高均是影响ACI 病人不良预后的危险因素（P＜0.05），详见表4。

表4 影响ACI病人预后的多因素logistic回归分析

2.5 NIHSS评分、血清GFAP、UCH-L1水平对ACI不良预后的预测价值分析以NIHSS 评分、血清GFAP、UCH-L1 水平预测ACI 不良预后的AUC 分别 为0.719（95%CI：0.634～0.805）、0.621（95%CI：0.524～0.717）和0.913（95%CI：0.864～0.961），截断值分别为0.08 μg/L、0.10 μg/L、10.95分，灵敏度分别为84.40%、75.00%、79.70%，特异度分别为54.20%、58.30%、91.70%。三者联合检测的AUC 为0.953（95%CI：0.919～0.988），灵敏度及特异度分别为82.80%、97.20%，显著优于单独检测。见图2。

图2 NIHSS评分、血清GFAP、UCH-L1水平预测ACI不良预后的ROC曲线

3 讨论

ACI 是一种临床常见影响病人神经功能的疾病，发病快、病情凶险、致死率和致残率高，因此检测有效生物标志物，早发现、早治疗对病人预后至关重要［9］。星形胶质细胞约占人脑总细胞的40%，是中枢神经系统重要组成成分之一［10］。GFAP 是星形胶质细胞活化及特异性标志物［11］。研究表明，脑卒中、ACI 及脑膜脑脊髓炎等疾病发生后可刺激GFAP 大量合成，血清GFAP 水平升高可为脑损伤早期诊断提供有价值参考［12-13］。周静等［14］研究报道，脑卒中病人血清GFAP 水平显著高于对照组，死亡者高于存活者，且血清GFAP 水平与脑卒中病人脑梗死体积及脑损伤程度呈正相关。UCH-L1 又称蛋白基因产物9.5，在神经元中高度表达，且分子量仅24 000，神经元损伤后可释放入血且稳定存在，便于检测［15］。李娜等［16］研究报道，血清GFAP、UCH-L1水平在脑梗死病人发病早期随神经功能缺损严重程度而升高，但对ACI病人早期诊断价值不高，有待进一步探究。冯佳梁等［17］研究报道，ACI 病人血清hs-CRP、GFAP、UCH-L1 水平均高于对照组，且与病人神经功能缺损程度、梗死面积均呈正相关，对ACI诊断价值较高。本研究结果显示，与对照组比较，轻、中、重度组ACI 病人NIHSS 评分、血清GFAP、UCH-L1 水平均依次增加，且ACI 病人血清GFAP、UCH-L1 水平与NIHSS 评分均呈正相关，提示血清GFAP、UCH-L1 水平升高与ACI 疾病严重程度及神经功能缺损程度有关。

本研究结果还发现，与预后良好组比较，预后不良组年龄、NIHSS 评分、FBG、血清CPR、GFAP、UCH-L1 水平均升高，差异有统计学意义，分析其原因可能为ACI病人随年龄增长，机体功能逐渐减弱，尤其存在基础性疾病病人，血糖升高可加重脑组织损伤，扩大脑梗死面积，增加CRP 等炎性指标、脑损伤标志性物GFAP、UCH-L1 入血水平等。进一步多元logistic 回归结果显示，NIHSS 评分、血清GFAP、UCH-L1 水平高均是影响ACI 病人不良预后的危险因素，NIHSS评分可有效评估病人疾病严重程度，且与血清GFAP、UCH-L1 水平呈正相关，提示血清GFAP、UCH-L1水平可能与ACI病人预后有关，有潜力成为ACI不良预后评估的生物标志分子。

Mahan 等［18］研究报道，GFAP 对创伤病人头部CT阳性的预测价值优于S100钙结合蛋白B（S100B）和UCH-L1。Frankel 等［19］研究报道，血清GFAP、UCH-L1水平与中、重度急性创伤性脑损伤后6个月预后独立相关，其中GFAP 预测价值较高。本研究ROC 结果显示，NIHSS 评分、血清GFAP、UCH-L1 水平预测ACI 不良预后的AUC 分别为0.719、0.621 和0.913，截断值的分别为0.08 μg/L、0.10 μg/L、10.95分，灵敏度分别为84.40%、75.00%、79.70%，特异度分别为54.20%、58.30%、91.70%。三者联合检测的AUC 为0.953，灵敏度及特异度分别为82.80%、97.20%，提示血清GFAP、UCH-L1 水平单独检测预测ACI 不良预后的价值不足，联合NIHSS 评分可显著提高灵敏度及特异度，可能更具有临床价值。

综上所述，血清GFAP、UCH-L1水平升高与ACI病人病情严重程度增加呈正相关，是影响ACI 病人不良预后的独立危险因素，联合NIHSS 评分对ACI不良预后评估价值较高，具有一定临床参考价值。但由于本研究样本量少、样本选择范围局限，存在不足；另ACI 发病机制复杂，影响因素众多，血清GFAP、UCH-L1 水平与ACI 的关系仍需要进一步研究证实。