钻孔内镜下微创手术对高血压脑出血患者血清去甲肾上腺素、5-羟色胺和神经功能的影响*

薛锋，陈婷婷，李佳

（天津市南开医院1.神经外科；2.肿瘤内科，天津 300000）

高血压脑出血是自发性脑血管疾病的常见类型，发病急骤，病情进展迅速，致残率及病死率较高[1-2]。据文献[3-4]报道，脑出血急性期病死率高达35%，且多数患者会有后遗症，威胁患者生命安全及身心健康。目前，高血压脑出血首选手术治疗，及时清除血肿块，同时解除血肿对脑组织的继发性损伤，恢复患者神经功能，改善预后[5-6]。近年来，神经内镜微创手术逐渐应用于多种脑部疾病中，具有创伤小和并发症少等优势，且临床疗效好[7]。有研究[8]表明，脑出血发生后，去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）能神经元和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能神经元等与情绪有关的神经元及其通路表达受限，可引发抑郁，不利于患者术后康复。本研究旨在分析钻孔内镜下微创手术对高血压脑出血患者血清NE、5-HT水平及术后神经功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年11月-2020年11月本院92例高血压脑出血患者的临床资料，依据治疗方案不同分为两组，各46 例。观察组中，男24 例，女22 例，平均年龄（60.14±7.52） 岁，发病至入院时间（3.25±1.41）h，出血量（37.58±3.74）mL，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale， GCS） 评分（10.58±1.25）分，出血部位：基底节20例，脑叶11例，其他部位15 例。对照组中，男26 例，女20 例，平均年龄（59.54±6.78） 岁，发病至入院时间（3.39±1.28）h，出血量（38.12±3.29）mL，GCS 评分（10.24±1.06）分，出血部位：基底节22 例，脑叶14 例，其他部位10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①均符合高血压脑出血诊断标准[9]，并经头颅CT 或MRI 等检查确诊；②首次发病至入院时间＜7 h；③年龄45～75 岁；④GCS 评分＞7 分；⑤病例资料完整。排除标准：①合并血管畸形者；②合并重要器官功能障碍者；③伴有免疫或血液系统疾病和凝血功能障碍者；④既往有脑卒中病史者；⑤长期使用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等药物治疗者；⑥伴有精神异常、恶性肿瘤者；⑦病例资料不完整。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组气管插管全身麻醉，行钻孔内镜下微创手术。采用神经内镜定位，做一2 cm 小切口，定位血肿、钻孔（不施行小骨窗），血肿腔内注入导针，并逐步扩大，置入合适的新型透明鞘，根据血肿深度固定骨缘，经透明鞘置入神经内镜和吸引器后，将透明鞘转动至覆盖并清除血肿。术中可通过神经内镜直视术野，若发现明显动脉出血点，可用内镜专用双极电凝止血。

1.2.2 对照组气管插管全身麻醉，行软通道穿刺抽吸引流治疗。CT 下明确穿刺点，尽量避开脑功能区及重要血管，做一长2 cm 小切口，颅骨钻孔，骨窗扩大；经软通道穿刺抽吸半固体血肿块，再用无菌生理盐水冲洗后引流。术后残留血肿＞50%者，予以3～5万u尿激酶管腔内注射，1或2次/d，术后3～7 d拔出引流管。

1.3 检测方法

两组患者均于空腹状态下抽取5 mL 静脉血，3 000 r/min 离心10 min，分离血清、血浆待检。以放射免疫法（试剂盒：天津阿斯尔生物科技有限公司）测定血浆肾素活性（plasma renin activity，PRA）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ） 和醛固酮（aldosterone，ALD）水平；以酶联免疫吸附法（试剂盒：江苏江莱生物科技有限公司）测定血清白细胞介素-6 （interleukin-6，IL-6） 和C-反应蛋白（Creactive protein，CRP）水平；高效液相电化学法（试剂盒：Sigma 公司）测定血清NE 和5-HT 水平。操作严格遵循试剂盒说明书进行。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标包括手术时间、术中出血量、血肿清除率、住院时间和并发症发生率。术后次日复查CT，计算血肿清除率；并发症包括颅内感染和坠积性肺炎等。

1.4.2 神经功能术前、术后7和30 d分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）和斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavia Stroke Scale，SSS）评估神经功能。NIHSS 评分越高，表明神经功能缺损越严重；SSS 评分越高，表明神经功能恢复越好[10-11]。

1.4.3 炎症因子记录术前、术后1 和7 d 血清IL-6和CRP水平。

1.4.4 肾素-血管紧张素系统记录术前、术后1和7 d PRA、Ang Ⅱ和ALD水平。

1.4.5 神经递质记录术前、术后1 和7 d 血清NE和5-HT水平。

1.4.6 预后情况术后3个月，采用格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评估预后情况。Ⅰ级：病死；Ⅱ级：植物生存；Ⅲ级：重度残疾；Ⅳ级：中度残疾；Ⅴ级：恢复良好[12]。

1.5 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，行χ2检验；等级资料行秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组手术时间长于对照组（P＜0.05），术中出血量多于对照组（P＜0.05），血肿清除率高于对照组（P＜0.05）；两组患者住院时间及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.2 两组患者神经功能相关指标比较

观察组与对照组术前、术后7和30 d的NIHSS评分和SSS 评分比较，采用重复测量数据的方差分析。结果显示：①不同时点的NIHSS 评分和SSS 评分比较，差异有统计学意义（F=15.24，P=0.000；F=17.84，P=0.000）；②观察组与对照组NIHSS 评分和SSS 评分比较，观察组术后7 和30 d NIHSS 评分较对照组低，SSS评分较对照组高，差异有统计学意义（F=91.27，P=0.000；F=87.36，P=0.000）；③观察组与对照组的NIHSS评分和SSS评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F=15.85，P=0.000；F=14.13，P=0.000）。见表3和图1。

图1 两组患者神经功能比较Fig.1 Comparison of neurological function between the two groups

表3 两组患者手术前后神经功能相关指标比较 （分，±s）Table 3 Comparison of neurological function related indicators between the two groups before and after operation （points，±s）

表3 两组患者手术前后神经功能相关指标比较 （分，±s）Table 3 Comparison of neurological function related indicators between the two groups before and after operation （points，±s）

组别NIHSS评分术前24.15±5.62 25.78±5.94 91.27 0.000术后7 d 14.37±2.84 17.25±3.26观察组（n=46）对照组（n=46）F值P值术后30 d 9.73±1.94 11.28±2.31术后7 d 27.37±5.61 24.62±6.39术后30 d 35.39±5.41 30.58±5.26 SSS评分术前9.47±4.98 9.94±5.12 87.36 0.000

2.3 两组患者炎症因子比较

观察组与对照组术前、术后1 和7d 的血清IL-6和CRP 水平比较，采用重复测量数据的方差分析。结果显示：①不同时点的血清IL-6 和CRP 水平比较，差异有统计学意义（F=18.14，P=0.000；F=17.69，P=0.000）；②观察组与对照组血清IL-6和CRP 水平比较，观察组术后1 d 较高，术后7 d 较低，差异有统计学意义（F=90.32，P=0.000；F=90.27，P=0.000）；③观察组与对照组的血清IL-6 和CRP 水平变化趋势比较，差异有统计学意义（F=14.74，P=0.000；F=15.70，P=0.000）。见表4和图2。

表4 两组患者手术前后炎症因子相关指标比较 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory factor related indicators between the two groups before and after operation （±s）

表4 两组患者手术前后炎症因子相关指标比较 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory factor related indicators between the two groups before and after operation （±s）

组别IL-6/（ng/mL）术前95.74±11.25 96.57±11.94 90.32 0.000术后7 d 24.78±6.12 30.52±5.14观察组（n=46）对照组（n=46）F值P值术后1 d 117.32±8.41 112.37±7.92术后1 d 52.37±6.14 46.35±5.78术后7 d 13.47±2.05 17.69±3.12 CRP/（mg/L）术前36.84±5.92 37.15±6.08 90.27 0.000

图2 两组患者炎症因子比较Fig.2 Comparison of inflammatory factor between the two groups

2.4 两组患者肾素-血管紧张素系统相关指标比较

观察组与对照组术前、术后1和7 d的PRA、AngⅡ和ALD水平比较，采用重复测量数据的方差分析。结果显示：①不同时点的PRA、Ang Ⅱ和ALD水平比较，差异有统计学意义（F=18.26，P=0.000；F=17.70，P=0.000；F=17.14，P=0.000）；②观察组与对照组PRA、Ang Ⅱ和ALD水平比较，观察组术后1 d 较高，术后7 d 较低，差异有统计学意义（F=92.31，P=0.000；F=90.98，P=0.000；F=95.25，P=0.000）；③观察组与对照组的PRA、Ang Ⅱ和ALD水平变化趋势比较，差异有统计学意义（F=15.12，P=0.000；F=15.74，P=0.000；F=15.74，P=0.000）。见表5和图3。

图3 两组患者肾素-血管紧张素系统比较Fig.3 Comparison of renin-angiotensin system between the two groups

表5 两组患者手术前后肾素-血管紧张素系统相关指标比较 （±s）Table 5 Comparison of renin-angiotensin system related indicators between the two groups before and after operation （±s）

表5 两组患者手术前后肾素-血管紧张素系统相关指标比较 （±s）Table 5 Comparison of renin-angiotensin system related indicators between the two groups before and after operation （±s）

组别PRA/[μg/（L·h）]术前4.17±0.82 4.25±0.87 92.31 0.000术后7 d 1.24±0.36 2.27±0.78术后1 d 135.67±14.31 124.36±11.85术后1 d 6.32±1.01 5.74±0.94术后7 d 56.84±12.25 77.32±12.67观察组（n=46）对照组（n=46）F值P值Ang Ⅱ/（ng/L）术前92.47±11.37 94.15±12.15 90.98 0.000组别观察组（n=46）对照组（n=46）F值P值ALD/（ng/L）术前264.82±34.85 269.47±35.26 95.25 0.000术后1 d 334.85±36.12 305.27±32.41术后7 d 119.32±15.77 150.42±22.64

2.5 两组患者神经递质相关指标比较

观察组与对照组术前、术后1 d 和7d 的血清NE和5-HT水平比较，采用重复测量数据的方差分析。结果显示：①不同时点的血清NE和5-HT水平比较，差异有统计学意义（F=19.26，P=0.000；F=20.14，P=0.000）；②观察组与对照组血清NE 和5-HT 水平比较，观察组术后1和7 d NE和5-HT水平较对照组高，差异有统计学意义（F=87.42，P=0.000；F=89.12，P=0.000）；③观察组与对照组的血清NE和5-HT水平变化趋势比较，差异有统计学意义（F=14.51，P=0.000；F=13.24，P=0.000）。见表6和图4。

图4 两组患者神经递质比较Fig.4 Comparison of neurotransmitter between the two groups

表6 两组患者手术前后神经递质相关指标比较 （±s）Table 6 Comparison of neurotransmitter related indicators between the two groups before and after operation （±s）

表6 两组患者手术前后神经递质相关指标比较 （±s）Table 6 Comparison of neurotransmitter related indicators between the two groups before and after operation （±s）

组别NE/（μg/mL）术前6.41±0.37 6.52±0.40 87.42 0.000术后1 d 8.52±0.32 7.14±0.37术后7 d 10.41±1.12 8.46±0.72观察组（n=46）对照组（n=46）F值P值术后1 d 105.41±6.12 92.41±7.39术后7 d 132.46±9.58 116.27±8.13 5-HT/（ng/mL）术前77.06±9.14 78.12±9.72 89.12 0.000

2.6 两组患者预后情况比较

两组患者术后3个月均无死亡病例，观察组GOS明显优于对照组（P＜0.05）。见表7。

表7 两组患者GOS比较 例（%）Table 7 Comparison of GOS between the two groups n（%）

3 讨论

脑出血为高血压最严重的并发症，可导致不可逆的神经功能损伤。一方面，因脑出血后脑组织和脑神经受颅内血肿压迫，导致局部脑循环及脑代谢障碍；另一方面，血凝块释放凝血酶和红细胞代谢产物造成局部脑水肿，导致脑组织代谢紊乱，严重者甚至可导致神经细胞坏死和凋亡[13-15]。因此，治疗早期应彻底清除脑血肿，降低颅内压，尽可能保护神经功能。开颅手术清除脑血肿快速，但创伤大，医源性损伤也会损伤患者神经功能，已较少采用。目前，高血压脑出血的治疗以微创手术为主，尤其是软通道穿刺抽吸引流在临床上应用较为广泛。该方法借助术前影像学定位血肿，做头皮小切口、钻孔，骨窗扩大后，经软通道穿刺抽吸血肿块，并以尿激酶加速血肿溶解、排出，创伤较传统开颅手术大幅度减小。

钻孔内镜下微创手术是现今高血压脑出血治疗的首选方式，在透明撕开鞘保护下进行手术操作，术中吸引器局限于透明鞘内，借助血肿挤入作用行血肿清除，避免了损伤[16-17]。本研究显示，观察组血肿清除率高于对照组（P＜0.05），提示：钻孔内镜下微创手术血肿清除率更高。原因在于：该术式在神经内镜直视下进行，术野清晰，可精确清除血肿。

IL-6具有介导和参与炎症反应的作用；CRP为机体常见急性时相反应蛋白，在机体感染和组织损伤时急剧增长[18]。本研究中，术后1 d，两组患者血清IL-6和CRP水平均高于术前，且观察组高于对照组，考虑原因为：钻孔内镜下微创手术操作较软通道穿刺抽吸引流术复杂，手术用时较长，患者应激反应持续时间较长。而炎症反应参与高血压脑出血发病，与病情严重程度有关[19]。本研究中，术后7 d 观察组血清IL-6 和CRP 水平低于对照组，提示：钻孔内镜下微创手术血肿清除率高，手术效果更佳。

肾素-血管紧张素系统为调节血管活动的重要体液机制之一。脑出血患者肾血管迅速收缩，增加了肾素分泌，并迅速激活该系统，从而致使血压大幅度升高，加重患者病情[20]。本研究中，观察组术后1 d PRA、Ang Ⅱ和ALD高于对照组，可能是由于手术应激反应和术后机体创伤等导致患者血压升高，从而负反馈影响肾素-血管紧张素系统，使PRA、Ang Ⅱ和ALD 水平升高；而术后7 d，患者应激反应减轻，术后机体创伤逐渐恢复，血压下降，观察组恢复更快。因此，观察组PRA、Ang Ⅱ和ALD 水平低于对照组。杨文清等[21]指出，脑出血发生后，大鼠NE和5-HT 水平较正常值明显下降，以24 h 下降最为明显，72 h 后又可回升并接近4 h 值。此外，脑出血病灶可抑制NE 和5-HT 等与情绪有关的单胺类神经递质释放，加速抑郁发生。高血压脑出血患者神经功能缺损可诱发抑郁，不利于神经功能和日常生活能力的恢复，从而导致恶性循环。本研究中，术后7 和30 d，观察组NIHSS 评分低于对照组，SSS 评分高于对照组，提示：钻孔内镜下微创手术可明显促进患者神经功能恢复，快速解除血肿对NE 和5-HT 的抑制。本研究中，观察组术后1 和7 d 血清NE 和5-HT 水平均高于对照组，充分证实了上述观点。此外，钻孔内镜下微创手术血肿清除率高，可一定程度上减少血肿对NE 和5-HT 的抑制，这也使得NE 和5-HT 水平升高。本研究中，术后随访3个月均无死亡病例，观察组预后优于对照组，提示：钻孔内镜下微创手术治疗高血压脑出血，可明显改善患者预后。

综上所述，行钻孔内镜下微创手术治疗高血压脑出血，可调节患者血清炎性因子水平，恢复肾素-血管紧张素系统，血肿清除率较高，还能减少血肿对NE和5-HT的抑制，消除相关不利影响，促进神经功能恢复，有助于改善患者预后。但本研究样本量较小，还需临床进一步行多中心、大样本量研究。