老年肛周脓肿病人发生坏死性筋膜炎的危险因素分析

陈畅泉 吕晶

肛周脓肿是指肛门直肠周围间隙组织内炎症蔓延的化脓性病变，可发生于任何年龄[1]，多是肛门腺体阻塞感染形成脓肿，其全身及局部炎症症状可造成病人生理和心理上的困扰，严重影响正常生活[2]，手术是肛周脓肿最有效的疗法，目的是对脓腔进行减压，若脓肿引流不畅，感染不能及时清除，可能会迅速蔓延扩散，并可能导致广泛的组织损伤，引起肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis，PNF)[3]。

PNF主要发生于肛周及会阴三角区，以会阴、外生殖器及肛周区域皮肤、软组织发生进行性水肿,严重坏死，伴全身中毒症状的爆发性感染性疾病，不侵犯肌肉组织[4-5],疾病后期可能诱发脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭，病死率高达20%～40%[6]，是临床上亟待解决的重要课题。早期液体复苏、积极手术清创、静脉使用广谱抗生素和持续的器官支持是挽救病人生命和良好预后的关键[7]。

本研究回顾性分析我院 59 例老年肛周脓肿发生PNF的病例，旨在探讨肛周脓肿引起PNF发生的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集南京市中医院2019年7月至2020年6月老年肛周脓肿病人122例，其中PNF病人共59例，未发生PNF病人共63例。

纳入标准：(1)符合《外科学第7版》肛周脓肿的诊断标准[8]，肛门烧灼痛、行走或排便加重，少数有排尿困难，或伴有全身不适、发热等症状，WBC和中性粒细胞计数增多，肛门周围有肿块或硬结，局部温度升高，有波动感、压痛；(2) 病例资料完善；(3)年龄≥60岁。

PNF组的纳入标准在上述基础上同时满足以下2点：(1)符合PNF诊断标准[9]，结合必要的实验室检查，即WBC水平明显升高，常>20×109/L，出现低蛋白血症、贫血、PLT减少、高糖血症和低钠血症等。CT、MRI及超声检查可探及肛周组织结构紊乱和气体形成，同时伴有全身中毒症状；(2)行PNF清创手术治疗者。

排除标准：(1)严重的心脑血管疾病、重要脏器功能衰竭；(2)既往有自身免疫系统疾病病史；(3)合并直肠、肛管恶性肿瘤及炎性肠病；(4)依从性差，不能配合治疗；(5)中途转院或自动出院。

1.2 研究方法 收集所有病人的性别、身高、体质量、基础疾病、病程周期等一般资料。采集所有病人的基础血糖、尿素、肌酐、血钾、血浆白蛋白、Hb、PLT、乳酸、微生物学培养结果等资料。

2 结果

2.1 微生物学分析 59例PNF病人中，3例 (5.08%)细菌培养出≥2 种细菌，16例(27.12%)培养出1种细菌，共检出细菌 22株，其中大肠埃希菌12株(20.34%)，肺炎克雷伯菌4株(5.08%)，其余分别是金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、链球菌、鸟肠球菌、粪肠球菌、屎肠球菌各1株(1.69%)。

2.2 合并症 PNF组17例病人合并糖尿病，7例病人合并高血压，合并肝硬化、肾功能不全的各2例。非PNF组3例病人合并糖尿病，5例病人合并高血压。2组间糖尿病患病率比较，差异有统计学意义(χ2=0.160，P=0.002)。

2.3 发生PNF的危险因素分析 与非PNF组病人相比，PNF组术前白蛋白水平更低,基础血糖更高(P<0.05)，见表1。

表1 肛周脓肿引起PNF的危险因素单因素分析

2.4 Logistic回归分析 将糖尿病病史、基础血糖、术前白蛋白水平3个变量纳入 Logistic多因素回归模型， 予赋值[糖尿病病史：0=无，1=有；高血糖：0=(血糖<11.1 mol/L )，1=(血糖≥11.1 mol/L)；低蛋白血症：0=(白蛋白≥ 30 g/L)，1=(白蛋白<30 g/L)]。结果显示，糖尿病病史(OR=5.695,95%CI:1.389～20.042)、基础高血糖(OR=2.362,95%CI:1.047～6.548)是老年肛周脓肿病人发生PNF的独立危险因素(P<0.05)。

3 讨论

PNF大多为肛周脓肿拖延或失治误治发展而来，发展迅速，由需氧菌和厌氧菌多种细菌协同作用引起[10]，最常见的有大肠埃希菌、克雷伯菌、链球菌、葡萄球菌和念珠菌等[9]。多种致病菌的协同作用下，细菌在人体内产生胶原酶和肝素酶，在需氧菌的诱导下形成血小板聚集和补体沉积，形成微血管血栓，对淋巴回流及血液循环造成阻塞，进而导致皮肤、皮下组织、筋膜的坏死。厌氧菌产生的胶原酶和肝素酶则加快缺血和坏死的进程，其产生的氢气和氮气在皮下聚集，导致捻发音的产生[11-12]。同时，还伴有大量恶臭液体，引发全身中毒症状。中医学将其称为“肛疽”“痈疽内陷”“烂疔”等[13]。

本研究发现，在老年PNF病人中，糖尿病为最常见的合并症,达17例(28.81%)。研究报道，坏死性筋膜炎中糖尿病病人占40%～60%[14]。Goh 等[15]的研究显示，约一半的PNF病人合并糖尿病，持续的高血糖症对宿主免疫产生不利影响，使得伤口愈合更加困难，并可加重局部或全身感染。本研究进一步证明糖尿病病史是发生PNF的独立危险因素。

本研究发现血糖≥ 11.1 mmol/L的老年病人发生PNF的风险是血糖<11.1 mmol/L 病人的 2.362 倍。机体长期处于高血糖状态，容易出现微血管病变和神经营养障碍[16]，其可能通过神经元细胞变性，对纤维蛋白游走，趋化性和吞噬细胞活性的不利影响而导致PNF发生；其次，高血糖环境可以促进皮肤组织中晚期糖化终产物(AGEs)的蓄积，干扰内皮细胞与白细胞间的相互作用，抑制单核巨噬细胞的功能，降低其分泌细胞因子的能力，使修复细胞不能及时迁移和增殖，抑制成纤维细胞合成胶原蛋白原的能力及其繁殖能力，并促进其凋亡，导致皮肤自我保护能力下降，延缓创面愈合[17]。

此外,术前出现低蛋白血症也与坏死性筋膜炎发生相关。白蛋白主要在肝脏合成，是机体重要的营养物质，有维持血浆胶体渗透压、运输多种小分子物质、清除自由基、参与组织及器官修复损伤等作用[18]。病人由于机体过度的炎症反应，引起毛细血管渗漏、微循环障碍等，这些病理生理改变可导致血清白蛋白浓度的下降[19]，出现低蛋白血症。低蛋白血症又可引起组织再生障碍，减弱修复能力，导致病人机体免疫力降低，进一步加重病人水肿，增加抗感染失败风险，加重内环境紊乱及凝血功能障碍等[20]，形成恶性循环，从一定程度上引起PNF的发生。

本研究具有一定局限性。首先，入组样本量较少，时间跨度小，且研究对象均取自我院，所搜集的数据只能进行病例对照研究，可能存在一定程度的选择偏倚及结果偏差，或者一些实际有阳性意义的危险因素未被发现。下一步应扩大样本量进一步研究，排除混杂因素的干扰。

综上所述，糖尿病病史、基础高血糖是老年肛周脓肿病人发生PNF的独立危险因素，基于此，临床上应根据病人自身及实际情况，积极消除影响PNF发生的危险因素，纠正内环境紊乱，严格控制血糖，充分评估病人营养状况，加强营养支持，提高治疗效率。