右美托咪定滴鼻对老年腹腔镜手术病人全麻拔管期应激反应的影响

邱立国 时决振 朱文宁 曹小飞

我国目前已经进入老龄化社会，选择通过全麻手术治疗疾病及缓解症状的老年病人比例逐年增高。但老年病人往往伴随多种基础疾病，拔管操作诱发的心血管应激反应易增加老年病人围术期并发症风险。大量研究已经证实，术中应用右美托咪定能显著抑制拔管诱发的交感神经兴奋性，降低应激反应并维持血流动力学平稳[1-2]。但静脉泵注右美托咪定负荷剂量易导致病人出现一过性高血压以及心动过缓，潜在地增加老年病人围术期心血管事件的发生风险。经鼻腔滴注右美托咪定操作方便，起效平稳，近年来广泛应用于预防小儿麻醉前焦虑和术后躁动[3-4]。本研究拟探讨不同剂量右美托咪定滴鼻对老年病人腹腔镜术后围拔管期应激反应的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究经东海县人民医院伦理委员会同意批准(批准号：20190003)。选取2017年6月至2019年12月于我院择期行腹腔镜肾囊肿切除术的老年病人80例，病人均签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄65～75岁，体质量60～75 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；(2)术前诊断为孤立性多房性肾囊肿、肾盂周围囊肿或肾周假性囊肿的病人。排除标准：(1)合并难治性高血压；(2)严重心动过缓[心率(HR)<50次/min]或心律失常者；(3)合并慢性阻塞性肺疾病、限制性肺通气功能障碍病人；(4)合并严重肝肾功能、内分泌系统疾病史。采用随机数表法将病人分为对照组、右美托咪定0.5μg/kg滴鼻组(低剂量组)、右美托咪定1μg/kg滴鼻组(中剂量组)、右美托咪定1.5μg/kg滴鼻组(高剂量组)，每组20例。

1.2 麻醉方法 所有病人术前禁食禁饮，入室后常规监测心电图、HR、SpO2和血压。病人诱导前予以面罩5 L/min吸氧。麻醉诱导采用咪达唑仑0.06 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼5μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，当病人意识、自主呼吸消失后托下颌辅助通气，气管插管后行机械通气。呼吸参数设置：潮气量6～8 mL/kg，氧浓度60%，呼吸频率10～15 次/min，维持呼气末CO2分压35～45 mmHg。麻醉维持：七氟烷1～1.5最低有效肺泡浓度，丙泊酚2～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.25μg/(kg·min)，维持脑电双频谱指数(BIS)值在40～50，根据术中情况适量追加顺式阿曲库铵。于手术结束前30 min，低剂量组、中剂量组、高剂量组分别经鼻滴注右美托咪定0.5μg/kg、1μg/kg和1.5μg/kg，对照组用生理盐水滴鼻，容量均为2 mL。术毕待病人神志清楚、自主呼吸潮气量达到6 mL/kg以上、吞咽反射活跃、肌力Ⅲ～Ⅳ级，SpO2维持在95%以上，即可拔除气管导管。

1.3 观察指标 记录各组病人性别、年龄、体质量、手术时间。记录手术结束时(T1)、拔管时(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)各组病人HR和平均动脉压(MAP)。记录各组病人拔管时间、麻醉后监测治疗室(PACU)留观时间以及T5时Ramsay镇静评分(1分：焦虑躁动或不安状；2分：平静合作，具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6分：对刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态)。

2 结果

2.1 一般资料比较 4组病人性别、年龄、体质量、手术时间比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 病人一般资料的比较

2.2 血流动力学比较 与对照组比较，T2～T5时间点低剂量组、中剂量组、高剂量组的MAP和HR明显降低(P<0.05)；与低剂量组比较，T2～T5时间点中剂量组和高剂量组的HR明显减慢，T2～T3时间点中剂量组和高剂量组的MAP明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 病人一般生命体征的比较

2.3 术后恢复指标比较 与高剂量组相比，对照组、低剂量组和中剂量组的术后拔管时间以及PACU留观时间均明显缩短(P<0.05)。拔管后10 min，低剂量组、中剂量组和高剂量组病人Ramsay评分明显高于对照组；但高剂量组的Ramsay评分明显高于低剂量组和中剂量组(P<0.05)，且平均Ramsay评分达3.6分。见表3。

表3 病人术后恢复指标的比较

3 讨论

随着术后拔管阶段麻醉深度的减浅，病人交感神经兴奋性以及肌肉张力逐步恢复，气管导管对咽喉部及气管内感受器的刺激易引起机体应激反应，加之老年病人交感神经处于慢性激活状态，术前常合并高血压、冠心病、心脏瓣膜病等，对拔管过程中引起的急性心血管反应耐受能力较差，拔管应激导致的血流动力学剧烈变化可引发心肌氧供-需失衡，进一步增加心脏负荷。因此，降低和控制围拔管期的应激反应对保证老年病人术后安全至关重要。

右美托咪定是一种高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，因其具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经兴奋等特点而被广泛应用于临床麻醉或无痛内镜检查。目前，右美托咪定常用的给药方式为肌肉或静脉注射，近年来研究发现，经鼻腔或口腔滴注右美托咪定易于经黏膜吸收，起效平稳，病人耐受度高，并且可以减少静脉给药引发的一过性高血压、心动过缓等不良反应，更适用于术前无法配合的儿童病人[5-7]。在成人手术中，丛海涛等[8]研究报道，麻醉诱导前30 min给予右美托咪定1.5μg/kg滴鼻有利于维持术中血流动力学平稳，并且不延长术后苏醒时间。同样有研究证实，手术结束前给予右美托咪定滴鼻能显著抑制麻醉拔管期间的应激反应，并且不影响病人苏醒时间[9-10]。

目前鲜有右美托咪定经鼻给药在老年全麻病人围拔管期应用的研究报道，其安全性有待进一步研究。在本项研究中，通过观察手术结束前30 min经鼻滴注低、中、高三种剂量右美托咪定对病人围拔管期血流动力学的影响，探讨抑制老年病人拔管期应激反应的合适滴鼻剂量。本研究结果提示：与对照组相比，手术结束前30 min给予3种剂量右美托咪定滴鼻均能降低MAP和HR，但0.5μg/kg右美托咪定滴鼻不足以完全抑制围拔管期的应激反应，而1μg/kg和1.5μg/kg抑制应激反应的效果相当，围拔管期血流动力学平稳。此外，与对照组相比，0.5μg/kg和1μg/kg滴鼻剂量不影响老年病人的拔管时间和PACU留观时间，但1.5μg/kg组病人Ramsay评分明显增高，与术后拔管时间以及PACU留观时间延长显著相关。上述结果提示，手术结束前给予1.5μg/kg滴鼻剂量尽管可以抑制老年病人拔管期间的应激反应，但同时也对病人产生明显的镇静作用，增加了术后呼吸抑制的发生风险，这可能是导致拔管时间和PACU留观时间延长的潜在原因。

综上所述，手术结束前30 min予以右美托咪定1μg/kg滴鼻可有效抑制老年全麻病人围拔管期应激反应，对术后拔管及PACU停留时间无明显影响，该给药方式操作方便，无不良反应，适于在临床推广应用。