从脑-肠轴探讨四君子汤对脑瘫患儿功能性便秘的影响*

张 瑜 王春南

脑性瘫痪是目前临床上导致儿童残疾的重大疾病之一，脑瘫患儿除肢体运动障碍表现外，常伴有胃肠功能紊乱症状，影响患儿生长发育、生活质量及康复治疗的进程。目前临床治疗多专注于运动功能的改善，对患儿的胃肠功能关注较少。现代医学研究发现，人体肠道存在大量的微生物，这些微生物与人体形成相互依赖、相互制约、和谐共生的整体，构成人体最复杂、最主要的微生态系统[1]。脑瘫患儿由于多伴植物神经功能紊乱,以及由于肢体障碍而运动量少、胃肠蠕动慢，故常常出现功能性便秘。近年来脑瘫患儿胃肠功能失调症状如功能性便秘等引起了学者的关注。目前胃肠功能的紊乱与中枢神经易损通过脑-肠轴作用产生慢性便秘等表现逐渐成为认识的共同点[2]，也重新阐释了众多疾病尤其是功能性胃肠疾病及脑部疾病的发生机制，也为其治疗及研究提供了新的方向。我们应用四君子汤进行多器官、多靶点的干预来解决脑瘫患儿胃肠功能障碍问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选2019年2月—2020年2月在沈阳市儿童医院门诊和住院首次就医，符合纳入标准的脑瘫患儿90例,根据随机数字表法平均分为3组，即益生菌组、四君子汤组、联合组(四君子汤+益生菌)，每组30例。各组年龄范围均为12～24个月。益生菌组中男患儿15例，女患儿15例，平均年龄(16.89±0.61)个月；平均病程(8.98±1.69)个月。四君子汤组中男患儿13例，女患儿17例，平均年龄(17.12±0.53)个月；平均病程(9.24±1.47)个月。联合组中男患儿16例，女患儿14例，平均年龄(17.05±0.48)个月；平均病程(9.11±2.03)个月。3组患儿性别、年龄、病程经统计分析比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究符合世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关要求。均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)：第一部分》[3]的诊断标准：①持续存在中枢性运动障碍、姿势异常及活动受限症候群；②由胎儿或婴幼儿非进行性脑损伤引起的异常症状；③反射发育异常；④肌张力及肌力异常；⑤常伴有智能障碍、语言障碍、感觉及知觉异常和行为障碍以及癫痫等表现。西医标准：①年龄为1～2周岁；②符合脑性瘫痪诊断标准；③符合功能性胃肠病 (FGID)的罗马IV 功能性便秘标准[4]。具体方法：由儿科医生使用罗马Ⅳ标准 FGID 诊断问卷询问患儿的父母，评估临床症状，进行 FGID 诊断。FGID诊断调查表的内容有：每周排便次数≤2次；有粪便潴留病史；排便困难且伴有疼痛；有大便干燥粗大史；有大量便块潴留在直肠；粪便直径过大，堵塞厕所；伴有易激惹、食欲不振或腹胀、嗳气等消化不良症状。以上症状至少符合2项条件,且持续时间1个月及以上，诊断为功能性便秘。中医标准：符合中医便秘脾胃气虚证：面色萎黄，语声低微，气短乏力，动则汗出，食少腹胀，大便秘结，便下无力，艰涩难出，舌淡苔薄，脉虚弱[5]。

1.3 排除标准非脑瘫者；有特殊饮食,有影响胃肠功能的药物治疗或可能因药物引起的便秘、腹泻等症状者；合并有严重智力障碍及癫痫发作次数较多者；合并有骨折或严重心肺等重要脏器疾患者；不能配合治疗及相关化验检查者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法益生菌组给予患儿双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(生产批号：201901044，生产厂家：内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字S19980004)，每次1 g，每日2次口服。四君子汤组：给予患儿四君子颗粒(生产批号：190107，生产厂家：葵花药业集团湖北武当有限公司，国药准字 Z42021117)，每次2.5 g，日2次口服。联合组：给予患儿上述2种药物口服，用量同上。疗程：3组均连续治疗1个月。

1.4.2 观察指标①每周排便次数及粪便性状情况。根据Bristol粪便性状图谱进行分型[6]:I型粪便呈硬球状且散在；II型粪便为硬块但成条，如腊肠状；III型粪便成条有裂纹；IV型粪便成条且表面光滑柔软；V型粪便为柔软团块，边缘清楚，容易排出；VI型粪便松散，边缘破碎，糊状便；VII型粪便为稀或水样便。症状评分标准[5]：0分:粪便性状(Bristol分型)为IV-VII，排便间隔1～2 d，无排便困难/费力；1分:粪便性状III，排便间隔3 d，轻度(偶尔有)排便困难；2分:粪便性状II,排便间隔4～5 d，中度(≥25%排便有)排便困难；3分:粪便性状I，排便间隔>5d，重度(≥50%排便有)排便困难。②临床疗效判定。根据《中医病证诊断疗效标准》[7]：共分为痊愈、显效、有效和无效。痊愈=治疗后症状、体征消失，疗效积分≥95%；显效=治疗后仍存有部分症状或体征，但明显好转，疗效积分≥70%；有效=治疗后症状、体征较前减轻，疗效积分≥30%；无效=症状或体征无明显改善，且病情加重，疗效积分<30%。疗效积分:(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。③双歧杆菌、乳酸杆菌、粪肠球菌、多形拟杆菌菌落数对比。将各组患儿自然排出的新鲜粪便的终末端放入无菌培养采集瓶内。于超净工作台内称取0.5 g粪便，加入4.5 ml生理盐水，经震荡混匀并逐步以10倍稀释。用移液器吸取10 μl粪便悬液滴加到细菌培养基上，于37 ℃ 环境下进行细菌培养48 h。治疗前后分别按上述操作规范进行双歧杆菌、乳酸杆菌、粪肠球菌及多形拟杆菌培养，并记录其菌落数进行对比分析。④肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素-γ(IFN-γ)的含量比较。所有病例均于治疗前及治疗结束后的第2天早晨抽取空腹静脉血5 ml,置于肝素抗凝的试管中摇匀，离心后取血清于-80 ℃冰箱待检，使用上海酶联所提供的试剂盒采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法。观察体内细胞因子TNF-α、IL-6、IFN-γ的含量变化。

2 结果

2.1 大便次数与性状评分各组在治疗后与治疗前相比，周平均大便次数均增加(P<0.05)，大便性状评分均降低(P<0.05)。周大便次数组间比较，联合组次数多于四君子汤组，四君子汤组次数多于益生菌组，差异均有统计学意义(P<0.05)。大便性状评分组间比较，联合组评分最低，四君子汤组评分次之，益生菌组评分最高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 临床疗效各组治疗后总有效率比较，联合组高于四君子汤组(χ2=6.405，P<0.05)，四君子汤组高于益生菌组(χ2=6.787，P<0.05)，差异均有统计学意义。见表2。

表1 3组患儿周大便次数与大便性状评分比较 (例，

表2 3组患儿临床疗效比较 (例，%)

2.3 肠道菌群菌落数各组治疗后肠道双歧杆菌和乳酸杆菌菌落数较治疗前均增多(P<0.05),各组组间比较差异有统计学意义(P<0.05);而各组肠道粪肠球菌和多形拟杆菌菌落数治疗后较治疗前均减少(P<0.05),各组组间比较差异有统计学意义(P<0.05),提示联合组调节肠道菌群菌落数作用优于益生菌组，益生菌组调节肠道菌群菌落数作用优于四君子汤组。见表3。

表3 3组患儿治疗前后肠道菌群菌落数比较 (例,

2.4 细胞因子TNF-α IL-6 IFN-γ各组治疗后细胞因子TNF-α、IL-6、IFN-γ含量较治疗前均降低(P<0.05),各组治疗后组间比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗后联合组TNF-α、IL-6、IFN-γ含量低于四君子汤组，四君子汤组TNF-α、IL-6、IFN-γ含量低于益生菌组。见表4。

3 讨论

脑性瘫痪的治疗研究已有许多报道，但目前临床治疗多针对运动障碍问题，以各种康复训练治疗为主，而临床上较多脑瘫患儿同时存在的胃肠功能紊乱表现，不能从根本给予解决。目前研究[8]发现，肠神经系统和中枢神经系统可以通过生理生化上的多种不同方面进行联系，这种连接的神经内分泌网络称为脑-肠轴。脑-肠轴对胃肠功能的调节发挥关键作用，脑肠相互作用的改变可能会影响胃肠道功能的正常发挥，从而导致功能性胃肠病的发生。这可以解释临床上大量脑瘫患儿常伴有胃肠功能失调表现,如功能性便秘。

表4 3组患儿治疗前后细胞因子TNF-α、IL-6、IFN-γ比较 (例,

现代研究[9]已证实，宫内感染、宫内窘迫、各种因素所致胎儿脑缺氧及颅内出血等是造成小儿脑瘫的重要原因。在脑性瘫痪中，炎症反应是其发生的重要机制之一。大量释放的炎性介质和细胞因子参与免疫激活和炎症的发生，与脑性瘫痪的发病密切相关[10]。而在这些细胞因子中,主要以TNF-α、IL-6和IFN-γ等作用最为突出[11], 而炎症刺激引起的TNF-α、IL-6、IFN-γ等高表达，并通过大脑室周器传递信息给中枢，加重脑组织损伤。目前已有研究[12]表明脑瘫患儿的血清TNF-α、IL-6及IFN-γ均高于正常人群。因此在脑瘫患儿脑内细胞因子表达-自身感染-免疫系统具有一定相关性。

目前研究[13]发现人体肠道微生物群与中枢系统之间可以通过脑-肠轴进行相互联系，以此调节胃肠功能，且能影响大脑发育和患儿的行为。肠道菌群对脑肠轴最重要的影响主要体现在调节大脑发育和行为表现上。肠道细菌在肠道内会生成短链脂肪酸(SCFAs)等代谢产物；SCFAs为肠上皮细胞提供能量，调节肠道细胞的代谢来维持正常的大肠功能，直接或间接介导微生物-肠-脑相互作用，影响大脑发育及宿主行为[14]。脑-肠轴通过神经-免疫-内分泌对中枢系统及肠道进行双向调节，Wilder-Smith等[15]通过fMRI技术研究人体大脑功能时，发现患者的大脑皮层的活跃性与内脏感觉以及胃肠道症状呈现同步改变的现象。本研究亦发现脑瘫患儿脑内细胞炎性因子TNF-α、IL-6、IFN-γ与肠道菌群及胃肠道症状出现同步改变，揭示脑-肠轴在脑瘫患儿胃肠道发病中起着重要作用。

脑瘫患儿先天禀赋不足较正常小儿更易出现脾虚之证。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃气虚，则受纳和健运无力，可出现食少、腹胀、便下无力等症状。临床脑瘫患儿便秘多属脾胃气虚证。本研究对象为气虚便秘证属脾胃气虚证，根据中医辨证论治理论，治疗应以益气健脾为主，故采用了益气健脾的经典方剂四君子汤。据《太平惠民和剂局方》记载，四君子汤是由人参、白术、茯苓、炙甘草组成，主治脾胃气虚。方中君药人参补中益气，补脾生津，现临床常用同有补脾益气功效的党参代替。本研究考虑患儿年龄较小，则选用了药性更温和的党参。本次研究我们还对四君子汤联合益生菌治疗脑瘫患儿功能性便秘的机制进行了探讨。TNF-α、IL-6、IFN-γ是一种重要的急性反应期炎症介质,与脑性瘫痪炎症反应密切相关[16]。同时研究[17]发现，TNF-α在肠道中能介导肠黏膜的损伤，反映 TNF-α与胃肠道的发病和病变活动有关。同时发现胃肠道功能失调患者血清 IL-6 浓度明显升高[17，18]。上述炎性细胞因子的表达上调，可进一步刺激胃黏膜中的肥大细胞释放，如5-羟色胺、一氧化氮、血管活性肠肽等多种活性介质，影响胃肠道运动及内脏感觉，从而引起胃肠道不适。以上研究表明脑性瘫痪诱发的异常炎症状态可能是通过脑-肠轴系统导致胃肠功能紊乱的重要因素[19]。本研究结果显示联合组治疗后细胞因子TNF-α、IL-6、IFN-γ含量较治疗前降低,且组间比较其降低程度最明显。联合组调节肠道菌群菌落数作用最优，益生菌组的肠道菌群菌落数改变程度大于四君子汤组，可能是由于益生菌组直接将双歧杆菌、乳杆菌等有益菌在人体胃肠道中释放以及快速定植繁殖，同时抑制粪肠球菌和多形拟杆菌等有害菌的繁殖，从而直接调节肠道菌群平衡。益生菌不仅能调节肠道菌群环境，还能通过脑-肠轴激活局部肠道体液免疫和机体细胞免疫系统，达到保护机体的目的。故四君子汤通过神经-免疫-内分泌对中枢系统及肠道进行调节，不仅能激活机体免疫系统，降低脑内TNF-α、IL-6、IFN-γ等多种细胞因子，抑制细胞凋亡和坏死，减轻脑损伤，还可以有效调节肠道菌群，改善胃肠功能。