基于HACCP的医院抗疫管理创新实践及思考

■ 黄云云 章颂佳 潘景业 管素叶 赵倩茹 朱婷婷 徐庭柯张向阳 陈 春⑤

新冠肺炎疫情（以下简称“疫情”）是继SARS之后，我国又一重大突发公共卫生事件。中国在此次疫情防控中全力以赴，积极抗疫，交出了满意答卷。医院作为保护人民生命健康的主要场所，在此次抗疫过程中发挥了中流砥柱的作用[1]。

现有文献对新冠肺炎疫情期间医院管理的经验总结，多为个案报道，缺乏普适性，鲜有基于全流程视角、借鉴系统科学理论、聚焦疫情发展的不同阶段特征及总结医院管理创新实践的报道。据此，本文借用危害分析与关键控制点分析方法（hazard analysis and critical control point, HACCP），从疫情防控全流程的不同阶段特征出发，通过效果评价，系统总结回溯疫情期间医院管理面临的挑战及创新实践。在此基础上，进一步运用HACCP体系分析目前医院应急管理体系存在的不足并构建优化框架，以期对后续抗疫工作及未来突发公共卫生事件应急处理提供借鉴与参考。

作为风险管控的重要方法，HACCP体系在世界各国得到广泛应用。由于较好的全流程管控功能、准确的危害确定步骤以及精准的应对计划，学者们不断拓宽HACCP体系的应用领域。其中，医疗卫生领域的应用包括医院决策管理[2]、实验室安全管理[3]、传染病和院感风险管理[4-5]等。目前，HACCP体系已形成一套成熟的方法学体系和流程，包括识别关键控制点（CCP）（危害分析，确定CCP，确定CCP限值，建立监控程序），制定干预措施，效果评价（结果验证、记录储存）3大环节7个步骤[2-3]。

结合HACCP体系和应急管理相关理论，笔者分5个步骤系统总结疫情期间我国医院管理创新实践。（1）通过中英文数据库和百度等搜索引擎，搜集和整理2019年12月1日至2021年5月31日期间公开发表的聚焦“新冠疫情”和“医院管理创新”的中外文文献和报道（筛选后纳入1258篇，其中中文1061篇、外文63篇、报道134篇）。（2）综合国家官方报道及文件[6-7]，并结合我国医院疫情管理实践，将医院抗疫过程分为3个阶段：高发期（2019.12.17-2020.2.23）、缓和期（2020.2.24-2020.4.28）和后疫情期（2020.4.29之后）。（3）综合文献报道确定医院在疫情不同阶段的CCP。（4）根据CCP确定不同阶段医院管理采取的创新措施。（5）运用HACCP体系分析目前医院应急管理体系存在的不足并构建优化框架，以应对未来可能出现的危机，为后续抗疫工作提供借鉴。

1 疫情期间医院管理CCP及创新实践总结

1.1 高发期

该阶段各地确诊患者数量快速增长，医务人员对疫情认知不够、医院人财物储备不足等主客观原因，给医院患者救治以及医院感染防控带来巨大压力。迫于此，医院做出部分科室，如口腔科、耳鼻喉科、眼科、医疗美容科、健康管理科等非必需诊疗项目停诊决定。迫于疫情压力，该阶段医院抗疫行动多处于被动应对状态。

1.1.1 CCP确认。（1）防疫物资短缺。疫情高发期阶段，感染患者数量快速增加，对防疫物资的需求迅速上升。由于医院日常储备有限，短时间物资调配困难，防疫物资原产能有限，加之春节期间工厂停工等因素，使得防疫物资短缺问题更加突出。（2）医疗人力管理压力大。迅速增加的患者数量，产生了人员调配和心理危机两方面压力。首先，紧张的医务人员数量与需求激增之间的供需不匹配矛盾凸显。因此，如何合理有效地调配人力是摆在医院管理者面前的一大难题。其次，面对新冠肺炎这一全新、未知的疾病，加之高强度的工作，前线人员容易出现心理恐惧、焦虑甚至抑郁等情绪，需要医院管理者及时采取措施加以解决。（3）医务人员感染风险大。疫情高发期，医院感染防控最主要的对象之一是医务人员。疫情突发使医院在来不及反应和调整的情况下投入患者救治工作。医务人员平时针对传染性呼吸道疾病的院感培训不到位、防疫物资短缺、医院隔离病区无法及时改造等原因，增加了医务人员感染风险。

1.1.2 创新实践。（1）合理配置防疫物资。对应急物资科学有效的管控是打好此次防疫战的关键[8]。医院在疫情高发期应做好各个科室的协调合作工作，制定防疫物资领用制度，优先保障一线工作人员和重点科室的防护物资供应。通过物资调配、自采、社会捐赠等渠道，拓宽物资来源，做好物资后勤保障。对于多院区医院，采用物资一体化管控策略，各院区资源共享，物尽其用[8]，保证高发期抗疫物资供应。（2）合理开发医疗人力。医务人员配备是保证医疗质量的基本条件。疫情期间，医院整合相关科室，评估工作量，按实际需求合理配置工作人员，做好医务人员排班，承包酒店专门用于医务人员休息，保证医务人员劳逸结合[9]。此外，医院充分展现人文关怀，向疫情期间出现恐慌、焦虑、抑郁、不安等心理危机的医务人员提供心理咨询。同时，医院还对一线工作人员实行激励机制和增绩奖励，慰问一线人员及其家属，组织志愿者队伍辅导一线人员子女作业，宣传疫情防控感人事迹和先进个人等。通过上述措施，合理开发医疗人力，推动抗疫进程。（3）做好医务人员院感防控工作。在人员短缺的情况之下，保护医务人员不受感染是医院管理工作的重中之重。为此，医院对全体医务人员进行多次包括线上、线下、实操等多种形式培训，并进行考核，考核通过方可上岗。对于进入传染病区的医务人员，医院则加强培训，实行多次考核，确保每位医务人员掌握足够的防护知识和应急处理能力。同时，医院安排各级督察队伍，对医务人员的操作规范进行监督，保证操作过程中的安全，减少感染风险，保护有生力量。此外，医院还通过停诊等方式，保证相关科室医务人员不受感染，作为抗疫后备力量。（4）发挥远程医疗优势。患者救治是疫情高发期医院的重点工作。借助远程医疗技术，实现对基层医院的诊疗指导和危重症患者的救治工作[10]，提高新冠肺炎患者救治率。此外，这种不直接接触的诊疗模式，大大降低了医务人员和患者交叉感染的风险，在疫情防控过程中起到举足轻重的作用。

1.2 缓和期

该阶段全国本土疫情传播基本阻断，疫情高发风险得以控制，整个社会逐步统筹推进科学防控和有序复工复产。在这样的背景下，医院逐渐开放停诊科室，逐步满足复诊患者和危急重症患者的就医需求。

1.2.1 CCP确认。（1）群众就医需求缺口亟需满足。疫情高发期，很多医院处于停诊状态，患者的就医需求被抑制[11]。复工复产后，医院开放门诊，就诊患者激增。如何在做好疫情防控的同时满足患者激增的线下就医需求，成为疫情缓和期医院管理的当务之急。（2）患者就诊流程有待优化。传统医院就医流程中存在医患共用通道、对患者流行病学史询问不完全及异常情况处置流程不规范等问题，容易出现就医秩序混乱、患者聚集，导致感染患者漏检、漏诊[12]，增加了院感风险。（3）患者院感防控难度较大。疫情缓和期，院感防控的重点是患者管理。到院就诊患者来自各地，可能与新冠肺炎患者或者无症状感染者有过接触，每位患者既可能是潜在传染源[13]，也存在被感染的风险。

1.2.2 创新实践。（1）发挥互联网医疗作用。互联网医疗由于具有合理配置医疗资源、减少接触、降低院感风险等优势，在疫情缓和期大受欢迎。医院借助互联网医院平台，向患者提供预约、问诊、开方、构建健康档案等项目，实现线上线下一体化全流程服务[14]，满足疫情期间患者居家就医的需求，减少医院人流量，降低医患感染风险，为抗疫做出了巨大贡献。（2）完善三级预检制度。三级预检制度是指在医院入口处、分诊站、医生诊室进行三级筛查，确保进入诊区的患者均为普通患者。作为疫情防控的关键点，疫情期间，医院改进和创新原先三级预检分诊制度。通过分离医患通道、将预检关口前移至门诊部之外、规范异常情况处理流程、扩大预检范围，如在医技科室设置预检处；利用信息化获取患者流行病学史等手段，及时、有效筛查患者；引导发热和有流行病学史等高风险患者至发热门诊就诊，做好这部分患者的引导和隔离工作，保证医患不受感染。

1.3 后疫情期

疫情迄今依然在全球范围内扩散，因此后疫情期将可能持续很长一段时间。该阶段，境内疫情总体呈零星散发状态，境外输入防控为最主要的任务。医院运营恢复至常态水平，医院人流量增加，院感防控难度依然存在[15]。由于我国前期疫情的有效控制，该阶段医院的疫情防控工作由先前的被动应对转为主动防御，积极做好疫情反弹准备[16]。

1.3.1 CCP确认。（1）流程院感风险依然存在。后疫情期，医院运行进入常态化阶段，该阶段防控重点转向医院全流程的管理，涉及不同科室、不同部门以及不同人员，管理难度较大，院感风险依然存在。（2）完善应急体系压力大。后疫情阶段，医院构建完善的应急体系困难重重。首先，医院经济运行遭受打击。受停诊影响，多数医院收入大幅下滑，医院面临日常运行费用、人员经费不足等经济难题，一定程度上影响医院发展。其次，人才培养遇到难题。疫情反映了医院应急管理和传染病防控专业人才不足的问题。后疫情阶段，医院有待做到恢复日常运营秩序和专业人才培养之间的平衡。再者，物资储备考验大。面对前期物资短缺的压力，后疫情期医院亟需根据实际情况，在合理区间内做好与疫情发展情况相匹配的物资储备，应对疫情反弹。

1.3.2 创新实践。后疫情期，医院逐渐将前期被动防御阶段的措施转化为医院常态化工作之一，在缓和期工作基础上，发挥总会计师作用、加强成本管控。同时，医院配合国家相关部门，加强可转化病区建设和可扩充床位储备，按照“平急结合”要求完善基础设施建设标准，加强重症、呼吸等重点学科建设，不断完善重大疫情相关传染病诊疗方案，切实提升疾病筛查和规范化诊疗水平；根据应对新冠肺炎疫情的医用物资和技术能力储备清单，加强物资储备，提高检测能力，做好医院卫生应急储备能力建设。

2 建议及思考

实践表明，此次疫情当中医院采取的种种措施，为抗疫胜利起到了重要作用。目前疫情仍未完全停息，医院应急管理体系仍存在一定不足。由于不同地区疫情发展情况、各医疗机构规模和防控与管理水平的差异，未来疫情管理下，各医院面临的挑战兼具共性与个性。借助HACCP体系，可针对不同医院特点实现个性化动态调整和精准把控，进一步完善医院应急管理体系，做好后续抗疫工作。

2.1 确定CCP

对CCP的识别和确定是HACCP体系的关键与核心环节[2]。回顾疫情发展并结合当前实际，短期内结束此次疫情难度较大。面对当前医院应急管理体系的不足，虽然不同地区、不同医院之间存在个性化差异，但仍存在部分共性问题：如常态化向应急指挥体系转变不及时、应急处置准备不到位、应急管理精准化科学化不够等。各医院要在共性危害分析的基础上，查阅相关文献资料，采用德尔菲法，结合本院实际，判断危害存在的可能性及严重程度，确定医院个性化CCP，指导干预措施制定。

2.2 制定干预措施

根据CCP结果及医院特点，个性化、精准化和动态化制定HACCP干预措施，应对未来抗疫过程中可能出现的风险危机。通过系统整合并修订应急实施预案、完善应急预警体系、保持常态化防控不松懈、激活应急指挥体系等措施，及时实现应急体系从常态化向应急状态的转换。通过规范应急处置流程、加强疫情应急培训演练、健全应急人财物储备机制、建立高效安全的信息支持系统等，切实做好各项应急处置准备。通过完善疫情应急管理组织构架，构建医院各部门协调联动机制、分级实施人员管控等措施，避免常态化阶段疫情防控一刀切，实现应急管理体系科学化和精准化。医院应根据自身特征，采用SMART分析和PDCA等方法，做到补短板、强弱项、堵漏洞，精准施策、动态调整，做好常态化阶段疫情防控的长效机制建设。

2.3 效果评价

质量评价和监督是保障干预措施有效实施的关键。在上述干预措施制定的基础上，设置督察小组对各项措施的实施进行监督，促进措施落地。通过专家咨询法、成本-效益分析法、层次分析法等对干预措施实施效果进行评价。同时，收集并反馈各主体、各层级的意见，不断完善和改进疫情防控措施和应急管理体系，并由相关人员负责做好相应的记录归档，以便后期参考和溯源。根据HACCP实施效果评价和反馈，动态回顾和调整CCP以及干预措施，建立HACCP改进机制，促进医院疫情风险管控科学化、精准化。HACCP流程见图1。

图1 HACCP流程

今后，医院可以在总结此次疫情防控经验的基础上，将HACCP更好地应用在以“一案三制”（即应急预案、应急体制、应急机制和应急法制）为核心的医院疫情应急管理体系建设上，精细化、科学化、动态化做好医院疫情风险控制，发挥HACCP对疫情风险回顾、管控的借鉴和指导作用。