构建营养支持指标控制胃肠手术患者肠内营养后血糖升高效果观察

耿立艳，陈 焰，郭思勤，唐 璠，叶 梦

(徐州医科大学附属宿迁医院 江苏宿迁223800)

胃肠道是机体消化系统的重要组成部分，具有储存食物、分泌消化液、吸收营养成分等功能，胃肠道受损会导致机体消化系统功能紊乱，进而引发消化不良、营养不良、神经性厌食症等疾病，严重影响患者身体健康[1]。部分胃肠疾病发病初期无明显症状，随着病情进展，仅通过药物保守治疗难以治愈，故临床常选用手术+肠内营养支持的方式，以加快康复进程[2]。但受到对肠内营养缺乏正确认知、营养管对患者造成不适感等因素影响，患者在肠内营养期间易发生应激性血糖升高。临床研究显示，应激性高血糖会大幅提升患者的感染概率，从而对患者术后康复造成不利影响，故在胃肠手术患者肠内营养期间开展护理干预尤为重要[3]。本研究采用德尔菲法专家咨询法构建营养支持指标，据此为胃肠手术患者开展肠内营养干预，探讨其控制患者肠内营养后血糖升高的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治胃癌拟行外科手术患者84例作为研究对象。纳入标准：行胃肠手术治疗，无手术禁忌证[4]；无手术史和糖尿病史；术后行肠内营养支持，期间出现血糖升高现象[5]；无其他严重器官功能障碍、精神意识障碍及运动功能障碍；知晓研究内容，自愿参加本研究。排除标准：年龄<18岁；合并肠内营养禁忌证[6]；处于妊娠期或哺乳期；术前接受放化疗；术前并发呼吸系统和泌尿系统感染。入院前行随机编号1～84号，奇数编号为对照组，偶数编号为观察组，各42例。对照组男23例、女19例，年龄23～67(45.61±2.48)岁；体重43～71(52.76±4.23)kg。观察组男25例、女17例，年龄22～69(46.12±2.56)岁；体重45～76(53.45±4.29)kg。两组患者基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》[7]相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规干预。肠内营养期间严格遵循无菌操作，确保喂养管、肠内营养等输注用具清洁无菌，无菌条件下配置营养液，现用现配；定期清洁患者皮肤，注重导管管理；实时监测患者体征及生理指标变化，预防并发症。

1.2.2 观察组 在对照组常规干预的基础上构建营养支持指标，并且严格遵循营养支持指标实施护理措施。

1.2.2.1 成立课题小组 1名护士长任组长，负责把控课题质量和进展；3名主管护师任文献调查员，负责收集文献、制订专家函询表及数据分析；2名主管护师任联络员，负责与专家沟通；1名营养师，负责提供肠内营养相关知识。

1.2.2.2 营养支持指标拟定 ①文献检索。a.中文文献检索。中文数据库：中国知网、万方数据知识服务平台、维普网及中国生物医学文献数据库，中文检索词：“肠内营养”“胃肠手术”“应激性高血糖”“护理质量”“护理评价”“营养指标”及“血糖”。b.外文文献检索。检索外文数据库：Wiley InterScience、EBSCO、ProQuest、ScienceDirect及PubMed，外文检索词：“Enteral nutrition”“Gastrointestinal surgery”“Stress hyperglycemia”“Quality of care”“Nursing evaluation”“Nutrition index”及“Blood glucose”。检索时间范围为2010年1月～2019年1月。②指标拟定。选用结构-过程-结果评价模式构建指标框架，参照2017年中华医学会外科学分会肠胃外科学组制订标准，结合检索到的中外文文献，设计营养支持指标的名称、意义及评价标准，与本院3名资深胃肠外科专家进行探讨，初步构建包含3个一级指标、8个二级指标及17个三级指标的营养支持指标。

1.2.2.3 专家函询 ①制订专家函询表。专家函询表内容包括调查说明书、问卷正文、专家情况调查表3部分内容。a.调查说明书：注明函询目的与意义。b.问卷正文：初步构建的营养支持指标，每个指标后均有非常不同意、不同意、不一定、同意、非常同意5个选项，分别赋予1～5分，专家根据指标重要性赋予分值。c.专家情况调查表：采集专家姓名、性别、年龄、最高学历、职称、联系方式、工作单位等基础信息。另收集专家对指标的判断依据和对调查内容的熟悉程度，判断依据由实践经验、理论分析、参考国内外数据及直观感觉4个部分组成，总分0.6～1.0分，最终得分记为判断系数(Ca)；熟悉程度由专家自评，包括很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉及不熟悉，分别赋予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分，最终得分记为熟悉系数(Cs)[8]。②函询专家遴选及专家资料。a.遴选标准：受教育程度为本科及以上；中级及以上职称；肠内营养临床护理及管理相关领域专家；从事肠内营养护理相关工作>10年；能提供全面意见，按时完成函询。b.专家资料：本研究共遴选出分别就职于北京、上海、广州、武汉、郑州等15个城市24家三甲医院的36名专家，男5例、女31例，年龄33～58(45.63±6.48)岁；受教育程度：本科12名，硕士20名，博士4名；从事肠内营养护理相关工作时间12～33(21.25±2.76)年；职称：中级15名，副高级16名，高级5名。③专家函询实施。电话联系专家，向其详细传达函询注意事项后，以电子邮件方式将专家函询表发送给专家，要求专家30 d内完成问卷填写并返回。单轮函询结束后统计函询结果，计算指标重要均数(Mj)、满分频率(Kj)及Cv，结合函询结果进行指标筛选，本研究共进行2轮函询。第1轮指标筛选标准：Mj>4.00分，Kj>60.00%，Cv<20.00%；第2轮指标筛选标准：Mj>4.50分，Kj>75.00%，Cv<15.00%。2轮函询后确定营养支持指标包括3个一级指标、8个二级指标、15个三级指标。

1.3 观察指标 评估2次函询专家积极程度、权威程度、意见协调程度及患者手术前后血糖水平。①专家积极程度。选用问卷回收率评估专家积极程度，问卷回收率(%)=回收问卷数/发放问卷数×100%[9]。②专家权威程度。选用Ca、Cs及Cr评估专家权威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr>0.700表明专家意见具有可信度[10]。③专家意见协调程度。选用Cv和Kendall′sW评估专家意见协调程度，Cv越小表明专家意见越统一，Kendall′sW越大表明专家分歧越小，专家协调程度越高[11]。④患者血糖水平。分别于术前、术后1 d、术后5 d检测患者空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h BG)。

2 结果

2.1 两次函询专家积极程度和权威程度 见表1。

表1 两次函询专家积极程度和权威程度

2.2 两次函询专家意见协调程度 见表2。

表2 两次函询专家意见协调程度

2.3 营养支持指标 见表3。

表3 营养支持指标

2.4 两组患者手术前后血糖水平比较 见表4。

表4 两组患者手术前后血糖水平比较

3 讨论

本研究构建的营养支持指标以结构-过程-结果为基础框架，采用德尔菲法经2轮专家函询完成指标内容的最终确定，36名函询专家分别就职于全国15个城市24家三甲医院，从事肠内营养支持护理相关工作时间均在10年以上，从事时间最长33年，硕士以上学历专家24名，占66.67%，充分体现了函询专家的学科代表性。2轮函询问卷回收率分别为100.00%和88.89%，意见提出率分别为52.78%和12.50%，充分体现了函询的有效性和专家积极性。2轮函询Cr分别为0.853和0.867，均>0.700，充分体现了函询的权威性[12]。2轮函询专家Cv分别为6.27%和6.22%，Kendall′sW分别为0.186和0.195，函询专家意见集中度逐渐提升，充分体现了函询结果的可信度。

构建营养支持指标以及时发现并改进肠内营养护理存在的问题为主要目的，其可为临床护理工作开展提供重要依据与指导，因此要保证该营养支持指标能有效应用于临床实践中，则必须保证其内容具体、易于操作[13]。本研究在设计指标过程中，充分考虑到指标的全面性与专业性，同时对指标进行具体说明，从而有效降低其操作难度，指标运用结果的真实性与可信性显著提升[14]。另外，本研究针对胃肠手术患者肠内营养后血糖升高症状，纳入心理状态评估、心理疏导相关指标，肠内营养期间采用多种心理评价量表对患者消极情绪进行全面评估，通过与患者及家属交流，明确影响患者情绪变化的主要因素，据此，结合患者具体病情，灵活运用音乐聆听、穴位按摩等改善患者负性情绪，减轻患者心理应激，从而有效控制患者肠内营养期间血糖水平，维持机体糖代谢稳态，加快身体康复速度[15]。本研究结果显示，观察组患者术后1、5 d FBG和 2 h BG水平均优于对照组(P<0.05)。

综上所述，本研究构建营养支持指标具有科学性和可靠性，在控制胃肠手术患者肠内营养后血糖升高中具有较高实用价值。