改良头低足高位在腹腔镜膀胱癌根治术联合回肠代膀胱术患者中的应用

褚红伟，鹿秀娟，房笑如，丁丽娜

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

膀胱恶性肿瘤位居男性泌尿生殖肿瘤首位，肿瘤侵及肌层，无明显手术禁忌，临床多采用膀胱根治性切除术治疗[1-2]。腹腔镜手术具有切口小、解剖更加清晰及精细化、恢复时间快等优点，在临床中广泛应用[3]。因膀胱癌根治术和回肠代膀胱术时间较长，临床医护人员多采用不同体位充分暴露手术视野，加速术后恢复，取得了较好的临床效果[4]。本研究患者采用头低足高体位，旨在最大限度降低腹腔镜下膀胱癌根治术联合回肠代膀胱术患者术中不适及术后并发症发生率，观察其临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～2020年12月31日我院行膀胱癌根治术联合回肠代膀胱术的76例患者作为研究对象。纳入标准：①患者确诊为膀胱癌，符合膀胱癌根治术的手术指征[5]；②患者行膀胱癌根治术联合回肠代膀胱术；③患者及家属知情并自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①患者有心、肝、肾等重要器官严重功能障碍；②患者存在手术禁忌证，不能接受膀胱癌根治术；③患者存在癌症远处转移；④患者存在精神障碍，不能配合治疗。随机分为对照组和观察组各38例。对照组男36例、女2例，年龄38～82(66.4±8.4)岁；观察组男34例、女4例，年龄40～83(66.8±9.2)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组建立气腹后采用15°头低足高位。观察组建立气腹后采用改良头低足高位，角度为45°。①术前。a.术前2 d：嘱患者进半流质饮食，加强心理护理干预，指导患者多活动，规律作息。b.术前1 d：嘱患者进流质无渣饮食，术前晚口服复方聚乙二醇电解质散，使大便呈清水样，必要时予以清洁灌肠，指导患者以积极心态迎接手术。c.术前访视：提前访视患者，制订手术室护理计划，告知患者手术及术中护理过程、目的及预期效果，争取患者的配合和支持；维持日常饮食，评估患者的心理状态，对患者进行个性化术前心理疏导。d.手术当天：术前6 h禁食，术前4 h禁饮，术前0.5 h预防性使用抗生素。②术中。调节手术室温度至26 ℃，手术床铺垫硅胶床垫，上铺设保温毯；麻醉前用棉被覆盖患者躯体；术中根据患者身体状态、生命体征等针对性地调整补液量；手术过程中追加抗生素1次；为防止患者向头部滑动，使用肩托并观察肩托位置是否固定妥当、是否对肩部皮肤有压迫，采用双侧肩托固定双肩，并用棉垫保护患者；当患者取头低足高位时，腹部内脏器官压迫膈肌使肺顺应性降低，导致肺通气量减少，引起CO2积聚，患者手术过程中血气分析CO2蓄积予以辅助呼吸，术中出现胃内容物反流，将头偏向一侧，防止发生误吸。③术后。a.术后第1天：给予患者抗生素、止血、营养对症支持治疗。可少量饮水，控制在50 ml。如术后出现疼痛，明确疼痛原因后，给予镇痛治疗，术后6 h鼓励患者活动下肢并翻身。b.术后第2天：抗感染治疗；患者于床上自主活动，无心悸、头晕症状后，坐于床边，无明显不适后，鼓励患者下床活动；给予患者无渣流质饮食，每次100 ml，少食多餐；为预防患者下肢深静脉血栓形成，复查D-二聚体，若无明显活动性出血，皮下注射低分子肝素。c.术后第3天：酌情镇痛；不限制流质饮食，少食多餐；增加下床活动量；注射低分子肝素。d.术后第4天：半流质饮食，少食多餐；继续增加床下活动量；行抗凝治疗。e.术后第5天至出院当天：逐步恢复正常饮食，活动量逐步加大，指导和辅助康复训练。

1.3 评价指标 ①手术指标及术后恢复情况：包括手术时间、术中出血量、术后胃肠道恢复时间。②并发症发生情况：包括恶心呕吐、淋巴漏、下肢深静脉血栓形成(DVT)、肠梗阻、出血。并发症总发生率(%)=并发症发生例数/总例数×100%。③压力性损伤风险：采用我院编制的手术患者压力性损伤风险因素评估表。评定项目包括：年龄、体质量指数、皮肤状况、手术体位、预计术中施加外力、预计手术时间，每项1～4分。特殊手术因素：控制性降压、低温麻醉各加3分；其他情况(如休克、水肿、严重创伤)酌情加1～4分。10～11分判定为高度危险，≥12分判定为极高危险，分值越高表明压力性损伤风险越高，风险发生率(%)=(高度危险例数+极高危险例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组手术指标及术后恢复情况比较 见表1。

表1 两组手术指标及术后恢复情况比较

2.2 两组压力性损伤风险评估比较 见表2。

表2 两组压力性损伤风险评估比较[例(%)]

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

膀胱癌是发生于尿路上皮细胞的恶性肿瘤，其患病率位列泌尿生殖系统肿瘤的首位，早期患者无手术禁忌证，及时行膀胱根治术可改善生存预后[6-8]。腹腔镜下膀胱癌根治术联合回肠代膀胱术不仅能有效控制患者病情，且能提高患者的生活质量。该手术时间较长，若术中体位不合理，手术视野暴露差，将会影响操作，延长手术时间，导致患者肢体受压、静脉瘀滞，引起下肢DVT等一系列并发症，影响患者预后[9-11]。因此，本研究在膀胱癌根治术联合回肠代膀胱术中采用改良头低足高位，取得了较好效果。

有研究认为，头低足高位虽然增加了每搏量(SV)、心排量(CO)和左室舒张末容积(LVEV)，但对患者的影响并不明显，因此患者能较好耐受这种体位[12-14]。本研究结果发现，观察组手术时间和术后胃肠道恢复时间均短于对照组(P<0.01)，术中出血量少于对照组(P<0.01)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因主要为：①进一步加大头低足高位角度，气腹建立后，腹内压向盆腔传导，一方面气压推开结肠，有利于暴露手术视野，避免肠道损伤；另一方面，盆腔间隙明显增大，使本来狭小的盆腔有了较宽阔的操作空间；②采取改良头低足高位，有利于下肢静脉回流，避免下肢长时间压迫，导致下肢静脉瘀滞，增加下肢DVT风险；③改良头低足高位有利于CO2通过穿刺孔排出，减少胃肠道对CO2的吸收，有利于术后胃肠道功能的恢复。因此，采用改良头低足高位，可缩短患者手术时间，降低术后并发症发生率。

本研究结果显示，观察组压力性损伤风险发生率低于对照组(P<0.05)。影响压力性损伤的因素为年龄、体质量指数、皮肤状况、手术体位、手术时间；特殊手术因素有控制性降压、低温麻醉；其他情况包括休克、水肿、严重创伤。本研究中观察组压力损伤风险发生率低于对照组的主要原因为改良头低足高位角度增大，术野暴露较充分，避免推开膀胱周围肠管时对机体施加外力，缩短了手术时间，进一步降低压力性损伤风险。

综上所述，将改良头低足高位应用于腹腔镜膀胱癌根治术联合回肠代膀胱术的临床效果好，可缩短手术时间及患者住院时间，降低患者并发症发生率及压力性损伤风险，改善患者预后。