协同护理对老年髋关节置换术后患者的影响

李 敏，祝艳红，崔玉洁，张 筝，陈 洁，邓 翩

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221002)

老年髋关节病变是骨科常见疾病之一,主要有股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、髋关节炎等。髋关节功能异常和疼痛严重影响老年患者生活质量，髋关节置换是治疗这类疾病的常用方式[1]。人工全髋关节置换术由Willess 首次提出并应用于临床，是将人体已发生病变的髋关节处的髋臼和股骨头替换成人工髋关节假体从而解除患者关节疼痛，提高关节活动能力，促进肢体功能恢复，提高患者生活质量[2]。由于老年患者自身体质较弱，手术创伤耐受性差，极易在术后出现各种并发症，产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，导致难以配合治疗，影响治疗和康复效果[3-5]。协同护理是以患者为核心，由骨科床位医生、麻醉师、护士长、责任护士、康复治疗师、家属及患者共同参与护理管理的全过程多学科协同合作新型护理模式。各环节协同发挥作用，促进患者康复，增强患者战胜疾病的信心[6]。本研究将协同护理应用于老年髋关节置换术后患者，经临床观察，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2019年12月31日在我院接受髋关节置换术治疗的老年患者为研究对象。纳入标准：①患者年龄≥60岁；②患者行单侧髋关节置换，并且此前未接受过人工全髋关节置换术。排除标准：①术前经彩超检查显示有下肢深静脉血栓形成(DVT)或术前3个月有血栓相关疾病史者；②有严重肝肾功能障碍、心力衰竭等器质性疾病者；③有严重凝血功能障者；④认知障碍，无法进行正常交流者；⑤严重贫血或无法耐受手术者。将纳入研究的100例患者随机分为观察组和对照组各50例。观察组男20例、女30例,年龄60～87(68.41±10.87)岁；对照组男20例、女30例,年龄63～89(69.21±11.17)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 入院患者均给予健康教育及常规护理干预。由床位医生及责任护士向患者及家属讲解病情及手术注意事项，在完全理解后确认并签署手术知情同意书，术后对患者生命体征进行密切监测，根据患者病情给予相应护理及康复指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予协同护理模式干预。

1.2.2.1 成立协同护理小组 由骨科床位医生、麻醉师、护士长、责任护士、康复治疗师、家属及患者组成。协同护理模式是兼具集体与个性化的护理方式，在多学科交叉协同护理的基础上根据患者具体情况采用个性化护理方案，内容包括DVT预防、焦虑评估及心理疏导、疼痛管理、压力性损伤的预防、专科护理、营养支持、髋关节功能锻炼、康复指导、基础护理、健康教育等。

1.2.2.2 术前干预 患者入院后，由协同护理小组的床位医生和责任护士根据患者各项评分情况制订相应治疗和护理方案。根据患者职业、年龄、受教育程度做好针对性心理疏导及安慰。鼓励患者表达内心感受，耐心讲解髋关节置换的相关知识及麻醉方式、术前术后配合、疼痛应对管理等，介绍同种病例康复期患者成功案例现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。倡导尊重和关爱护理，护士充分调动和发挥家庭成员及社会支持系统的功能，鼓励家属多陪伴，责任护士时刻关注患者不良情绪并及时疏导。同时给予营养支持，改善机体营养状况。按照骨科围术期一般护理常规指导患者进行适应性训练，进行患肢肌肉收缩和放松运动。做好胃肠道准备、术区皮肤消毒及术日晨生命体征的测量。

1.2.2.3 术后干预 ①密切观察患者各项生命体征：监测患肢皮肤颜色、温度、血运情况，肿胀程度，感知觉、肌力分级，活动情况；妥善固定引流管并保持通畅；注意观察引流液的颜色、性状及量等，如有异常及时汇报处理并书写护理记录。密切观察切口敷料有无渗血，一旦污染及时更换敷料，保持切口敷料清洁干燥。按医嘱科学使用抗生素，预防手术切口感染。患肢保持外展中立位，双下肢之间置梯形枕，防止内收、内旋、外旋，患肢屈髋<90°，预防髋关节脱位。②加强患者DVT预防干预：a.基础预防措施。正确评估患者，识别危险因素；术后抬高患肢高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻水肿；严禁在患肢行静脉穿刺，以免造成静脉血管内膜的损伤；术后充分引流，减少局部压迫；避免腘窝及小腿下垫硬枕，以免影响小腿深静脉血液回流；患者清醒后即开始指导患者进行踝泵运动，膝关节主动、被动伸屈活动及股四头肌、臀大肌、臀中肌等的舒缩锻炼，保持肌张力，促进下肢静脉血液回流，改善血流动力，使红细胞聚集结构破坏，减少静脉血栓形成；鼓励并指导患者早期下床活动，循序渐进，以患者不感觉疲劳为度。b.机械预防方法。机械预防是利用肢体活动或被动装置改善肢体血液瘀滞；抗栓弹力袜是利用从踝部到腹股沟的压力梯度减少静脉瓣后的血液瘀滞；下肢静脉泵间歇性充气装置是使小腿由远端向近端顺序受压，增加静脉血回流，减少血流瘀滞，从而降低DVT的发生率；足底静脉泵是模仿人正常行走和负重时的原理，促进足及腿的血液循环。以上装置均可以加快静脉血流的流速，减少DVT的发生。c.药物预防。主要是应用干扰血小板活性和凝血因子的产生的药物，对抗血液的高凝状态，如低分子肝素、阿哌沙班片等，用药期间做好药物副反应的观察和护理。③疼痛管理：充分评估患者疼痛部位、程度、性质、持续时间等情况，采用数字模拟评分法(NRS)评估患者疼痛程度，根据患者痛觉程度协助麻醉师制订不同镇痛方案，术后常规给予自控镇痛泵使用，告知患者及家属注意事项，提供无痛护理。④预防压力性损伤：使用气垫床，保持床单元清洁、干燥、平整。定时翻身，指导患者三点式引体抬臀减压，预防骶尾部压力性损伤；患足海绵踝圈垫高，足跟部保持悬空状态，预防足跟及内外踝压力性损伤。必要时外用泡沫敷料保护局部皮肤，预防压力性损伤。⑤康复指导：早期即由床位医生、康复治疗师、责任护士联合对患者进行个性化康复指导。⑥营养支持：术后清醒即可早期进食，可减少患者胃部不适。进食原则根据患者病情、个体需要及胃肠耐受情况选择合适食物和量。饮食宜清淡、低脂，富含蛋白质、维生素、钙、铁等，增强自身抵抗力。同时根据患者是否合并基础疾病给予相应饮食指导，如合并高血压患者给予低盐、低脂、低胆固醇、补充适量蛋白质，多食蔬菜，增加粗纤维食物摄入；合并糖尿病患者给予糖尿病饮食，控制总热量，定时定量；合并冠心病患者宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐。⑦出院指导及出院后干预：告知患者家属出院后相关注意事项；告知患者及家属术后35 d内按时服用抗凝药物，注意观察有无出血症状，如牙龈出血、皮肤或黏膜出血点等。嘱患者有异常及时复诊；以每日打卡形式定时定量锻炼，以慢步走等有氧运动为主；给予正确营养饮食指导；出院后按时门诊随访复查；建立联系机制，如发现异常及时联系医生，及时处理。出院前对患者及家属举办一次答疑讲座，重点为康复训练和出院后自我护理。建立微信群，定期推送康复锻炼、用药指导等相关的图片、视频、文字促进患者康复，同时有助于出院后的随访及交流。

1.3 观察指标 ①髋关节功能恢复情况比较：采用Harris髋关节评分法[7]评估髋关节功能，包括疼痛程度、日常活动功能、步态、行走辅助器、行走距离、畸形、活动范围7个方面，总分90～100分为优、80～89分为良、70～79分为一般、<70分为差，优良率(%)=(优例数+良例数)/总例数×100%。②术后下肢DVT发生率及术后3 d凝血相关指标比较：采用下肢彩超对下肢DVT进行诊断,凝血指标检测包括血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、D-二聚体(D-D)。③压力性损伤风险：采用压疮评分表(Braden)评估，包括感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦力和剪切力6个方面，前5项分值范围为1～4分，最后一项(摩擦力和剪切力)分值范围为1～3分，满分为23分，≤12分为高风险、13～14分为中风险、15～18分为低风险[8]。④焦虑状况比较：采用焦虑自评量表(SAS)[9]对两组入院时、术前1 d、术后1 d、术后1周焦虑状况进行评价，≥50分为存在焦虑症状，50～59分为轻度焦虑、60～69分为中度焦虑、≥70分为重度焦虑。

2 结果

2.1 两组髋关节功能恢复情况比较 见表1。

表1 两组髋关节功能恢复情况比较(例)

2.2 两组术后3 d凝血相关指标、DVT发生率比较 见表2。

表2 两组术后3 d凝血相关指标、DVT发生率比较

2.3 两组不同时间Braden评分比较 见表3。

表3 两组不同时间Braden评分比较(分，

2.4 两组不同时间SAS评分比较 见表4。

表4 两组不同时间SAS评分比较(分，

3 讨论

老年人是髋关节疾病好发人群，该类人群多伴有骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病，容易导致髋部骨折、骨性关节炎等髋关节疾病[10]。目前，随着我国社会人口老龄化进程加速，髋关节疾病的发生率也在逐年上升，全球每年约100万人次接受髋关节置换手术[11]。髋关节置换术作为该类疾病的常用治疗手段，已经越来越完善和成熟，但是由于老年人体质较弱，自我心理调节较差，通常难以耐受手术带来的创伤，增加切口感染、压力性损伤、DVT等并发症发生率[12]。有效的护理和康复训练有助于提高髋关节置换术的临床疗效，促进患者术后快速康复[13]。协同护理模式是以Orem理论为基础，包含2个及以上学科相互配合，以各自独特的技能和知识为患者及家属提供跨学科综合性医疗服务，帮助患者解决各种健康问题[14-15]。

本研究显示，观察组Harris髋关节功能评分优良率高于对照组(P<0.01)；与李继华等[16]研究结果一致。协同护理模式通过多学科协同合作的模式，为患者提供专业饮食及康复锻炼指导，通过与患者及时沟通帮助其解决生活或康复训练中遇到的问题，并对康复效果进行评估，有利于髋关节功能的恢复。DVT是髋关节置换术后常见并发症之一，如果得不到及时有效处理，会引发肺栓塞，严重者甚至会危及生命，而血液高凝状态、静脉血流淤滞和血管内膜损伤是DVT的主要诱因[17]。本研究结果显示，观察组DVT发生率低于对照组(P<0.05)，术后3 d患者PT、TT、APTT水平高于对照组(P<0.01)，Fbg、D-D水平低于对照组(P<0.01)；与许蕊等[18]研究结果一致。除此之外，早期合理活动也有助于降低压力性损伤的发生风险，本研究结果提示，护理后2 d、4 d、1周，观察组Braden评分均高于对照组(P<0.01)。有研究认为，压力性损伤最重要的机制是微循环血流障碍及缺血性再灌注损伤，而术后正确为患者进行翻身和康复训练能够有效改善患者血液循环，降低术后压力性损伤发生风险[19]。本研究结果还显示，观察组术前1 d、术后1 d、术后1周SAS评分均低于对照组(P<0.01，P<0.05)；与况丽等[20]研究结果一致。在经济负担、照顾压力、社会角色缺失等因素影响下，患者极易出现焦虑、烦躁、不自信等情况，严重影响患者术后康复及身心健康，协同护理通过康复知识健康教育，鼓励患者家属积极参与，多与患者交流沟通，及时缓解不良情绪[21]。

综上所述，协同护理能够有效促进患者髋关节功能恢复，降低术后下肢DVT、压力性损伤发生风险，缓解患者焦虑情绪，改善患者预后。