老年人常见未分化疾病:头晕/眩晕的流行病学和治疗进展

骆涵泳 崔檬 王佳贺

近年来，随着人们生活节奏越来越快以及生活方式的改变，以头晕/眩晕为主诉的病人日渐增多。它的发病机制受多因素、多环节的影响，其主要特征是旋转运动的错误感觉，经常伴有前庭眼动症状，如眼球震颤、体位不平衡和跌倒，并伴有神经植物效应[1]。既往研究显示，老年人群头晕/眩晕发生率更高，发作时多伴有恶心、呕吐、平衡障碍等症状，这些情况导致老年人在日常活动中受到限制，对其身心健康及生活质量产生严重的影响[2-3]。本文对老年人头晕/眩晕的流行病学与治疗进展进行综述。

1 常见病因

头晕/眩晕病因可大致分为3种：中枢神经系统损伤：如脑血管病、前庭性偏头痛等[4]；前庭功能紊乱有关的外周性眩晕：如良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、迷路炎、梅尼埃病等；精神源性眩晕和头晕：常由行为因素介导或心理因素参与。此外，肌肉骨骼系统疾病也可导致老年人出现头晕/眩晕及步态不稳等。BPPV、前庭神经炎、前庭性偏头痛和梅尼埃病是门诊就诊人群中眩晕的4种最常见原因，在大多数情况下，仅依据完整的病史和体检就可以作出诊断。

2 流行病学

2000年，Bath等[5]调查了812名17～86岁的病人，发现65%的病人具有外周前庭障碍的迹象，最常见的诊断是BPPV。2004年，Jonsson等[6]发现，年龄较大的人群更容易发生头晕。研究发现，瑞典70～75岁有头晕问题的老年人中，女性占64%，男性占36%。85岁以上人群中，51%的人有头晕问题。前庭眩晕比非前庭眩晕更容易导致就医、无工作能力、日常活动中断和回避行为。前庭和非前庭性眩晕病人的健康相关生活质量均明显低于非眩晕病人[7]。

在另一项研究中，对原始队列中≥65岁的人群进行了健康问卷评估，在纳入年龄、性别和其他慢性疾病等因素后，发现头晕与残疾的发生息息相关[8]。在65～79岁的人群中，头晕/眩晕是造成残疾负担的最大因素，头晕导致男性残疾的发生率约为10.5% (6.6%～15.1%)，女性为9.0%(5.7%～13.0%)。在男性中，残疾的发生率在所有年龄组中都是稳定的，在女性中却随着年龄的增长而降低。

哥德堡的一项队列研究证实70岁以上的老年人中每天出现平衡问题的比例为33%，而在80岁以上的老年人中，这一比例增加到50%[9]。老年人能够发觉并描述他们的头晕，但常常低估症状的严重程度。他们通常使用各种非特定的术语来描述平衡障碍，如眩晕、全身不稳、头晕、昏厥或其他幻觉等。此外，害怕摔倒、步态紊乱、姿势不匹配或视物不清也可能是头晕的一种表现[10]。在Lawson等[11]的一项研究中，59例BPPV病人中，31例(59%)由耳鼻喉科转诊到头晕门诊。研究者认为老年人这一群体经常有多种症状，所以诊断BPPV可能很困难。

2020年，在韩国一个以转诊为基础的调查中发现，前庭性偏头痛和心因性头晕/PPPD(Presistent Postural-Perceptual Dizziness)多见于年轻人群(<65岁)，BPPV和血管性眩晕多见于老年人群(≥65岁)[12]。在这项研究中，大多数疾病的平均诊断年龄为50～60岁。这些发现也与之前报道的BPPV、心因性头晕、前庭性偏头痛、梅尼埃病和血管性眩晕的研究结果一致。此项研究还发现，在6种主要疾病中，只有血管性眩晕以男性为主。在以往的血管性眩晕病例研究中，性别比例一直存在争议，但男性是已知的危险因素之一。

Kim等[12]在文章中提到，BPPV已经是全球头晕/眩晕最常见的原因，终生患病率为2.4%，1年患病率为1.6%，1年发病率为0.6%。

一项研究对671名≥75岁老年人群(女性398人，男性273人)的BPPV、头晕症状、跌倒和步行速度进行调查，研究者采用SF-36健康调查简表进行评估，共有67人(10%)有BPPV症状，其中有11人有眼球震颤[13]。BPPV和一般头晕与健康相关生活质量评价(Health-related Quality of Life，HRQL)降低、疲劳加重、摔倒次数增加和行走速度降低有所关联。此外，报告还强调如果在床上翻身时出现头晕症状，则BPPV的风险增加4倍[14]。

血管源性眩晕是所有眩晕病例中第二常见的原因，对病人的健康和生命构成了威胁。虽然听力损失、耳鸣和眩晕可能是卒中前的唯一症状，但到目前为止，颅动脉血流障碍对内耳的影响问题还没有得到彻底的研究。脑血管狭窄可能是无症状的或发生头晕、晕厥等典型的神经症状的重要原因。同样，在椎-基底系统慢性功能障碍、缺血性脑干和小脑综合征以及小脑出血的过程中，头晕也可能是椎-基底系统短暂性脑缺血发作(TIA)的唯一症状[15]。

头晕和头晕相关症状并不是衰老过程中不可避免的结果，而是由不同的疾病导致。及时有效地处理头晕/眩晕可能会提高人群健康水平、减少残疾的发生。根据上述多项研究可见，老年人群中头晕/眩晕的发病率与年龄呈正相关，其中BPPV最为常见，并且女性在所有年龄组中占主导地位，应给予更多的关注。

3 老年人头晕/眩晕的治疗

多项研究表明老年病人发生头晕/眩晕可由多因素、多系统参与。医生应详细询问病史，进行全面且有针对性的体格检查和前庭功能评估，积极寻找潜在的中枢性或周围性疾病，采取综合、个体化的模式进行治疗，如给予教育、认知行为治疗、前庭康复等综合治疗[16]。

3.1 对症治疗 老年头晕/眩晕病人的急性期或发作期应卧床休息，及时就医，从而预防跌倒意外的发生。在日常生活中可使用一些助行器，并且减少体位性低血压发生。出现急性眩晕的病人，大多数首诊医生会考虑急性脑血管病变。对伴多个血管危险因素的老年病人，且头晕/眩晕持续不缓解，若病史和头脉冲-眼震-扭转偏斜(HINTS)检查提示可能发生脑卒中，需完善头部MRI及磁共振血管造影(MRA)检查，并迅速采取相应的措施以确保在时间窗内启动溶栓治疗。针对老年病人，明确诊断后需进一步明确病因、发病机制，以积极控制危险因素，做好脑血管病的二级预防，防止卒中的进展或复发。经影像学检查排除严重的急性脑血管病后，可给予相应的药物进行对症治疗，如前庭抑制剂，以有效控制急性发作的眩晕症状[17]。

3.2 病因治疗 对头晕/眩晕的治疗需尽可能寻找老年头晕/眩晕病人的病因，积极进行病因治疗。老年头晕/眩晕病人中，要优先考虑BPPV的诊断。BPPV的治疗选择包括耳石重新定位(CRP)、前庭康复、观察和手术等[18]。BPPV的复发很常见，至少25%的病人在6个月内出现反复发作，其中老年病人和既往有头部外伤的病人更容易复发[19]。

3.2.1 非药物治疗：埃普利(Epley)手法是一种高效、安全、可在办公室环境中提供的后管BPPV再定位治疗方法。该手法由一系列头部位置变化组成，这些变化可将半规管中松散的耳石固定到椭圆囊中，使它们不再触发眩晕发作[20]。在一项关于Epley手法对老年主观性BPPV病人生活质量影响的研究中，研究者发现≥65岁的老年病人在Dix-Hallpike试验中有BPPV或是试验过程中观察到眼球震颤。同时该研究还采用了VAS和头晕障碍量表(DHI)对个体进行评价，结果显示老年BPPV病人受益于Epley手法，病人生活质量得到改善。需要注意的是，在Dix-Hallpike试验中可能会出现严重恶心或呕吐的症状，需要使用止吐药进行预处理[21]。

莱姆伯特手法(杠铃翻滚手法)可以尝试用于身体上不能接受Epley手法的病人。莱姆伯特手法可用于治疗外侧管BPPV，即病人仰卧翻滚90度并保持，直到症状停止[22]。在CRP的治疗中，姿势限制如保持直立姿势和限制颈部活动会对其治疗增加一些便利[23]。家庭CRP锻炼也是有效的，如果病人之后复发，可以尝试自我治疗。

前庭康复训练已被证明对老年平衡障碍病人有帮助。Jung等[20]的研究表明，前庭康复治疗有助于减少头晕，即使对未明确诊断的病人同样有效。前庭康复训练包括以眼动训练为主的一系列标准化练习，如完成睁眼或闭眼的头部运动以及弯腰、坐立、扔球、走路等日常活动。根据病人眩晕的病因及前庭中枢代偿功能状态制定具体训练内容。同样，另一项研究显示前庭康复虽然短期内不如CRP，但前庭锻炼长时间随访观察更有效，通过3个月的随访发现，前庭康复训练可达到与CRP相似的有效率[24]。此外，前庭康复可有效预防BPPV复发，尤其是在老年人中。

3.2.2 药物治疗：治疗头晕常用前庭抑制剂，如苯海明、异丙嗪和美卡嗪等。曲坦类药物可用于偏头痛等原因导致的急性头晕。频繁、严重或长时间发作的病人应给予偏头痛预防药物[25]。预防性药物包括β受体阻滞剂、抗惊厥药、三环类抗抑郁药和钙通道阻滞剂，目的是将头晕的发生率降低50%。

抗组胺药是用于对抗前庭性眩晕症状的最大一类药物。医生可以对主要的h3抗组胺药物如倍他司汀的给药时间进行调整，改善药物的生物利用度，即药物在达到最大血药浓度时发挥的治疗作用[26]。其他方法包括抗组胺药物联合物理治疗和行为干预。最近一项研究证实，外周前庭系统中h4受体的表达代表了治疗前庭疾病的一个新的潜在药物靶点。许多新型选择性h4拮抗剂在体内前庭模型中表达活跃。例如，SENS-111是一种口服一级选择性h4拮抗剂，是迄今为止唯一应用于临床的此类分子[27]。

3.2.3 外科治疗:外科治疗很少被提及，常用于严重的、难治的BPPV病例。在90%的病例中，用手术堵塞后管是有效的，5%的病例出现永久性听力损失。其他手术选择包括后管激光骨化和后壶腹神经横断等。

针对副神经节瘤的治疗，与神经外科手术相比，新的放射治疗方法具有相似或可以说是改善症状的作用，而且费用相对于外科手术也低25%～30%，并且是大多数颈静脉鼓室副神经节瘤的一线治疗方法[34]。与此同时，即使目前还没有确定的化疗作用，未来化学药物治疗仍是一个探索发展的方向。

综上，老年头晕/眩晕的病因复杂且包含多种因素，目前的研究证明，头晕是门诊病人非常常见的症状，也是为老年人开设门诊服务的主要原因之一[35]。在美国，每年大约有20%的老年人出现头晕或平衡障碍的问题，在这些病人中，68%存在平衡失调[3]。平衡失调会严重限制日常活动，还会导致抑郁和生活质量下降。头晕/眩晕也是跌倒的主要风险因素，可能导致致命和非致命的伤害、残疾，甚至死亡，以及不断攀升的医疗费用。多数老年病人早期可能表现为间歇性、相对无害的症状，痊愈后往往还会复发。这就需要专门、全面的方法来管理头晕，进行多维度评估，从而采取改善多个潜在致病因素的综合治疗策略，有效地减少残疾发生。同时还要积极地励老年人拥有健康的生活方式，从而防止头晕的发生以及生活质量下降。