静脉用药闭环管理模式用于PIVAS效果分析

卜春芫，李子艳，王德旺

（南京医科大学第一附属医院药学部，江苏 南京 210029）

我国首个静脉用药集中调配中心（PIVAS）成立于1999年，已有了长足发展，由早期的人工操作与手工记录逐步向信息化、自动化、智能化模式发展。PIVAS的工作任务重、环节多、流程长，若无严密的监测手段和科学的管理方法，将不能保证静脉用药安全［1-2］。自动化设备和二维码技术的应用，以及PDCA循环法的应用解决了上述问题，但仍存在信息不完整，无法形成闭环，不能监控静脉用药的全过程等问题。静脉用药闭环管理的建立，是从医嘱开立到执行的全程监控，保证了静脉用药安全［3-6］。目前虽有关于PIVAS用药医嘱闭环管理的相关研究，但未见自动化设备流程，实施过程较粗略［7-9］。我院新建立的PIVAS于2018年4月正式启用，配备了智能存储机、自动贴签机、自动分拣机等自动化设备，开展了包括肠外营养液、危害药品、抗感染药物、普通药物在内的静脉用药调配，并以医院信息互联互通［10］标准化成熟度五级评审为契机，以互联互通评审标准为指引，建立了PIVAS信息化管理系统，通过持续改进，运用二维码和个人数字助理（PDA）技术，构建适合我院PIVAS实际情况的闭环管理体系，以提高药学服务水平。现报道如下。

1 系统构建

1.1 PIVAS系统组成

我院PIVAS系统主要由医嘱审核、排药、冲配核对、成品核对、自动分拣、打包配送、退药处理、静配监测、静配管理九大模块组成。

1.2 静脉用药医嘱闭环流程

临床医师在医院信息系统（HIS）端开立医嘱，通过临床数据管理中心（CDR）平台传输，PIVAS系统接收医嘱，药师审核医嘱，通过后对医嘱进行分批次，排药确认后打印输液标签，贴签。药师在二级库或智能存储机排药核对后与输液汇合，将药品入舱，冲配前进行扫描计费，物流供应链管理（SCM）系统进行扣库，成功计费后开始冲配；对于扫描后显示已停嘱药品，待该批次所有输液冲配完毕后集中进行退药处理，同时SCM系统进行移库。冲配完成后，药师核对成品输液，自动分拣机将输液按病区分拣、打包后由智能搬运机器人（AGV）配送至病区，病区护士接收，并用移动护理系统（MNIS）端扫描与核对，执行医嘱时，护士扫描患者腕带上的二维码确认身份，同时扫描输液标签二维码，信息匹配后开始输液，输液结束后再次扫描确认医嘱执行完毕。流程见图1。

图1 静脉用药医嘱闭环管理流程Fig.1 Closed-loop management process of intravenous medication orders

上述各环节由执行人登录，用PDA扫描待执行输液标签二维码，操作界面可实时显示相应医嘱状态。PIVAS系统可查询每条医嘱的状态和追踪各环节的执行情况及操作人员，实现从医嘱开立到执行的全流程信息化闭环管理。

2 系统功能与运行

2.1 医嘱审核

医师在HIS端开立医嘱并确认，经CDR平台传入PIVAS系统，审方药师登录PIVAS医嘱审核界面，审核静脉用药医嘱。PIVAS医嘱审核模块中嵌入了合理用药数据库，药师根据药品说明书、国内临床指南及我院已通过的超药品说明书用药等资料，对数据库进行维护和更新。

PIVAS系统基于数据库对患者的静脉用药医嘱进行初审，以不同颜色提示审核结果。审方药师可根据系统提示和患者病历（在医嘱审核界面点击“病历”链接进入CDR，查看患者的诊断、病程记录、医嘱、检查、检验等信息），结合专业知识综合判断医嘱的合理性，可选择项包括通过、拦截、存疑。对于未通过的医嘱，审方药师在与病区医师沟通后，决定拦截或通过。药师在处理拦截医嘱时需选择拦截理由，系统自动记录医嘱干预情况，产生报表，以便汇总与分析。PIVAS与HIS和CDR系统间的有效交互，提高了医嘱审核的便捷性和准确性。

2.2 自动分批次

医嘱审核药师根据医嘱的用药频次、用药时间要求、各临床科室的用药特点、联合用药中药品的顺序依赖性对医嘱进行分批次，以保证成品输液的稳定性和给药顺序的合理性，继而保障患者用药的安全性和有效性。随着PIVAS每日调配量的不断增多，人工分批次消耗了审方药师的大量精力与时间。为此，药师在静配管理模块中维护了批次规则，在批次确认界面中进行一键分批后，PIVAS即可根据设定的批次规则自动分批次。当遇到特殊用药需求时，可手动调整，以满足临床需要。这一举措不仅避免了药师人工分批次的麻烦和可能发生的人为错误，还能让药师将更多的时间和精力用于医嘱审核。

2.3 排药确认与打印标签

操作人员登录PIVAS排药界面，对已审核通过的医嘱进行排药确认。系统根据设置产生贴签与排药任务。操作人员选择排班和相应任务，打印输液标签并贴签、核对。

2.4 摆药

摆药任务分为单排、统排和空包。负责单排任务的人员登录PIVAS，根据指令于智能存储机进行摆药与核对。负责统排任务的人员登录PIVAS排药界面，选择任务打印统排单，于二级库进行排药与核对。负责空包任务的人员登录PIVAS排药界面，选择任务打印空包汇总单，于二级库进行摆药与核对。摆药完成，PIVAS将完成摆药的药品信息传输给SCM系统，SCM系统自动进行移库操作，将二级库与存储机中的药品信息移至调配区的虚拟货位，完成与SCM系统的有效交互。

2.5 混合调配

调配人员登录PIVAS冲配核对界面，单排药品可直接扫描输液标签上的二维码；对于统排药品，需先扫描统排单，再逐一扫描对应的输液标签二维码，当输液标签与统排单不一致时，系统界面会提示“药品错误”，可避免由于药品与输液信息汇总差错导致的严重后果。扫描成功后，PIVAS将医嘱信息实时传输给HIS。若为正常医嘱，HIS自动计费，并将计费成功信息实时反馈给PIVAS，界面显示计费成功。HIS将计费药品信息传输给SCM系统，SCM系统进行扣库，扣除虚拟货位上的药品信息。若为已停医嘱，则HIS不计费，界面显示已停医嘱。该项功能改变了传统计费模式，通过3个系统的实时交互，减少了病区的退药情况。

2.6 退药处理

已停医嘱的药品需在PIVAS退药系统中进行退药处理，系统将退药信息传输给SCM系统，再由SCM系统进行移库操作，将虚拟货位上的药品信息移至原储位（二级库或智能存储机）。

2.7 成品核对

核对人员登录PIVAS成品核对界面，选择正确的批次，扫描成品输液袋上的二维码，界面显示医嘱信息并提示“核对成功”；如成品输液未进行冲配扫描，则界面显示为“未冲配”；若该袋输液已停医嘱，则界面显示为“未冲配，已停嘱”，可避免“漏计费”和“停嘱冲配”的情况发生。若核对发现冲配错误或成品输液质量不符合规范，可在核对界面直接查看该输液的冲配人，要求其按标准操作规程重新冲配。

冲配扫描和成品核对阶段，如发现差错，可在系统界面直接点击“差错上报”，并选择差错类型。此功能的开发有利于差错管理，相较于事后人工登记的方式，避免了漏登、错登情况的发生，提高了差错记录的实时性和准确性。

2.8 自动分拣

操作人员打开自动分拣机，登录PIVAS自动分拣界面，正确选择日期和批次，将已出舱的成品输液依次放入自动分拣机的扫描入口，分拣机扫描输液标签二维码后将其按病区分至对应的存储桶中。智能分拣过程中能全程监控每个病区的分拣情况，主要包括“实时分拣状态”和“病区分拣任务清单”的统计信息，便于实时查看与核对。该功能可减少人工分拣的差错率、提高分拣效率、节约人工成本。

2.9 打包配送

操作人员登录PIVAS打包配送界面，查看各病区该批次成品输液分拣完成情况和未分拣输液的具体信息，查找漏分拣输液。界面显示已分拣完成的病区，可打印配送单，供病区护士扫描验收。

操作人员将成品输液和配送单放入相应病区的送药车中，刷卡启动视觉导航AGV。AGV将成品输液按设定路线送至病区停靠站，呼叫病区。护理人员接到信息后，从AGV中取完药品，点击“返回”指令，AGV按设定路线返回。

2.10 病区接收

护理人员登录MNIS，扫描配送单，再逐袋扫描输液标签二维码进行成品输液验收。MNIS从PIVAS接收该批次输液信息，并将护士验收信息通过CDR平台实时传输给PIVAS。

2.11 医嘱执行

护理人员登录MNIS，扫描输液标签二维码与患者腕带上的二维码，系统提示匹配成功后进行输液，如两者不匹配，则MNIS界面出现提示，护士需查找差错原因，确保正确用药。用信息化手段核实患者身份信息和用药信息，代替传统手工操作，可减少差错的发生，保障患者用药安全。

输液结束，护理人员用MNIS端再次扫描输液标签二维码，并点击确认。MNIS将输液执行开始与结束信息通过CDR平台传至PIVAS，实现信息实时交互。

2.12 医嘱追踪

PIVAS实现了药物医嘱闭环的可视化管理，每个环节在医嘱追踪界面清晰可见（见图2）。遇到异常情况时，通过闭环管理系统可快速查找医嘱各执行环节和操作人，分析差错发生环节，便于进行差错补救、责任认定和差错分析，提升了PIVAS差错管理水平。

图2 医嘱追踪界面Fig.2 Tracking interface of medical orders

2.13 输液监控

当发现异常情况时，可在PIVAS输液监控系统中根据已知信息查找异常医嘱或查询医嘱状态（见图3）。

图3 输液监控界面Fig.3 Monitoring interface of infusion

3 应用效果与需改进之处

静脉用药闭环管理模式实施以来，有效降低了差错率。混合调配环节，信息的实时核对避免了因停医嘱造成的药品调配错误，统排单与输液标签的信息匹配避免了因摆放错误造成错误调配。成品核对、自动分拣、打包配送环节进度的实时显示，可追踪到因标签丢失的输液，保证了每个批次输液数量的准确性。PIVAS与SCM系统之间实时移库，HIS与SCM系统之间的实时扣库，保证了药品库存的准确性。闭环管理模式的应用使PIVAS工作流程环环相扣，工作人员在对各环节操作前均需登录相应系统界面，从冲配环节开始需扫描输液标签，若在某一环节未登录相应系统界面操作或漏扫描，进行下一环节操作时系统均有提示，显著提高了信息系统的纠错能力，减少了差错的发生。建立静脉用药闭环管理体系后，在PIVAS系统中能快速准确地查询、统计各项工作，改变了以往人工统计的烦琐，提高了工作效率的同时，也为精细化绩效管理奠定了良好的基础。PIVAS与HIS，MNIS，SCM系统之间通过CRD平台实现信息交互，将PIVAS工作流程与临床医师开立医嘱、护士执行医嘱环节有机衔接，确保将正确的药品，以正确的剂量、正确的给药途径，在正确的用药时间，用于正确的患者，保障了患者用药的安全性与有效性。

闭环管理模式的建立，实现了静脉用药全程可追溯，但还存在需要改进的部分：1）数据的收集和分类整理及数据分析尚未完成，如输液执行与结束的时间有记录，但不能分类汇总查询；2）目前未能根据药物混合调配后的稳定时限进行系统预警，暂未能根据工作量进行系统、合理分配任务。大数据是药学服务发展的宝贵工具，合理利用大数据技术能有效提高药学服务质量［11］。下一阶段，需进一步加深PIVAS与HIS和MNIS间的交互，并利用上述信息记录建立数据库，继而进行汇总分析，合理运用大数据，不断地发现问题、解决问题，使药师适应新形势，使PIVAS获得长足进步及持续发展，为患者提供更具循证性的个体化药学服务。