中性粒细胞CD64指数、中性粒细胞与淋巴细胞比值、白介素-6对呼吸机相关性肺炎的早期诊断价值

黄穹琼

作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院ICU，黑龙江 哈尔滨150001

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneu‑monia，VAP）是临床常见的医院获得性肺炎之一，发病后可延长病人住院时间，增加病人死亡率［1］。目前，仍缺少高效诊断VAP 的生物标志物，因此，寻找可早期诊断VAP 且具有较高诊断价值的指标，对提高病人生存率具有重要意义［2］。中性粒细胞CD64指数对感染类疾病具有早期诊断价值，其在脓毒症急性肺损伤中呈高水平，有望成为脓毒症急性肺损伤的潜在诊断指标［3］。有文献报道，中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophils-lymphocytes ratio，NLR）在VAP 病人血液中水平升高，其有可能是影响VAP病人30 d 死亡率的危险因素，有助于临床医生有效评估VAP，并改善VAP 预后［4］。此外，黄梦等［5］发现白介素-6（IL-6）在VAP 病儿中过表达，其可能参与VAP 疾病的发生发展，IL-6 有利于VAP 病情评估。但外周血CD64 指数、NLR、IL-6 联合诊断VAP 的研究尚未见相关报道。基于此，本研究通过初步观察CD64指数、NLR、IL-6在VAP 病人外周血中的水平，探究三者诊断VAP 的效能，以期为临床尽早诊疗VAP提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取哈尔滨医科大学附属第一医院2014 年5 月至2019 年4 月诊治的行机械通气重症监护室病人进行研究，参考中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》［6］有关VAP判定标准进行评定，根据纳入、排除标准本研究最终纳入149 例重症监护室行机械通气病人进行研究，其中7 d 内发生VAP 的62例病人作为VAP组，年龄范围为37～70岁。以7 d内未发生VAP 的87 例病人为非VAP 组，年龄范围为38～69 岁。VAP 组纳入标准：（1）符合VAP 诊断标准；（2）临床病理检查资料齐全；（3）病人或其近亲属自愿参与本项研究。排除标准：（1）机械通气不耐受，终止治疗者；（2）合并严重免疫抑制、免疫功能缺陷、免疫低下者；（3）合并社区获得性肺炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌或其他感染等基础疾病者；（4）合并其他部位感染者。

非VAP 组纳入标准：（1）临床检查资料齐全；（2）病人或其近亲属自愿参与本项研究。排除标准：VAP病人，其他同VAP组排除标准。

另选取该院同期70例体检健康者为对照组，年龄范围为37～69岁。此外，收集各组白细胞计数、体温、临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）等临床资料。本研究获得了所有病人近亲属知情同意，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 主要试剂与仪器CD64-FITC（货号CD64014）购于上海浩然生物技术有限公司；人IL-6 酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒（货号CSB-E16524h-1）购于上海恒斐生物科技有限公司。

流式细胞仪（型号CytoFLEX）购于贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司；全自动血细胞分析仪（型号RT-7600）购于上海中庸检验设备有限公司。

1.3 方法

1.3.1 样本采集及预处理 采集对照组、VAP 组及非VAP组清晨空腹外周血6 mL，分成两份。一份经肝素抗凝，进行CD64 指数、NLR 及血常规检查；另一份自然凝集，4 ℃3 250 r/min 离心8 min，收集上层血清于1.5 mL 冻存管中，于−20 ℃冰箱中保存，用于检测IL-6水平。

1.3.2 检测各组CD64 指数 向流式管中加10 µL CD64-FITC 抗体，加“1.3.1”法抗凝处理后的全血50µL，将每管细胞个数调至10 000以上，混匀，避光孵育15 min，将淋巴细胞作为内部阴性对照，测定中性粒细胞及淋巴细胞的CD64 平均荧光强度，求CD64指数。

1.3.3 检测各组NLR 利用全自动血细胞分析仪检测中性粒细胞、淋巴细胞，记录两种细胞绝对值，计算NLR。

1.3.4 ELISA 检测各组IL-6 水平 取保存于−20 ℃冰箱的血清样本，解冻，后续检测步骤，严格按照IL-6 ELISA说明书进行。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件统计。计量资料以±s表示，两组间比较采用成组t检验，三组比较采用单因素方差分析，差异有统计学意义者，再利用SNK 法进行多组间的两两比较；计数资料以“例”表示，行χ2检验；采用Pearson 相关性分析探索VAP 病人外周血CD64 指数、NLR 及IL-6 与CPIS 的关系；采用logistic 回归分析VAP 发生的影响因素；采用ROC 曲线评估外周血CD64 指数、NLR、IL-6 及CPIS 对VAP 的诊断效能，并且利用Binary Logistic进行逐步logistic 回归分析诊断效能较高指标产生各个体预测概率的新变量PRE，以PRE 为检验变量，诊断结果为状态变量，以ROC 曲线评价其诊断效能。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基本资料比较各组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。与对照组相比，VAP 组白细胞计数、体温均明显升高（P<0.05）；与非VAP组相比，VAP组白细胞计数、体温及CPIS均明显升高（P<0.05）。见表1。

表1 各组基本资料比较

2.2 各组外周血CD64 指数、NLR、IL-6 水平比较与对照组及非VAP 组相比，VAP 组CD64 指数、NLR、IL-6 水平均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 各组外周血CD64指数、NLR、IL-6水平比较/± s

表2 各组外周血CD64指数、NLR、IL-6水平比较/± s

注：CD64 为中性粒细胞表面CD64，NLR 为中性粒细胞与淋巴细胞比值，IL-6为白介素-6，VAP为呼吸机相关性肺炎。①与对照组比较，P<0.05。②与非VAP组比较，P<0.05。

IL-6/（ng/L）14.97±3.35 15.10±3.39 30.53±5.42①②323.96<0.001组别对照组非VAP组VAP组F值P值例数70 87 62 CD64指数2.62±0.75 2.78±0.82 6.75±1.92①②244.19<0.001 NLR 4.67±1.32 4.84±1.43 9.67±2.58①②164.71<0.001

2.3 VAP 病人外周血CD64 指数、NLR 及IL-6 与CPIS 的关系Pearson 相关性分析显示，VAP 病人外周血CD64指数、NLR、IL-6与CPIS均呈正相关（r=0.487，P=0.008；r=0.567，P<0.001；r=0.559，P<0.001）。

2.4 影响VAP 发生的单因素及多因素分析单因素分析显示，白细胞计数、体温、CPIS、CD64 指数、NLR、IL-6是影响VAP发生的危险因素，多因素分析显示，CPIS、CD64 指数、NLR、IL-6 为是影响VAP 发生的独立危险因素。见表3。

表3 单因素及多因素logistic回归分析VAP发生的影响因素

2.5 外周血CD64 指数、NLR、IL-6 及CPIS 对VAP的诊断价值以临床研究较多的VAP 指标CPIS 为对照，ROC 曲线显示，外周血CD64 指数、NLR、IL-6对VAP有较高诊断效能，利用Binary Logistic 进行逐步logistic 回归分析CD64 指数、NLR、IL-6 产生的新变量PRE，以PRE 为检验变量，诊断结果为状态变量，以ROC 曲线评价三者联合诊断效能，结果显示，外周血CD64 指数、NLR、IL-6 联合检测VAP 的曲线下面积（AUC）为0.936，此时对应灵敏度、特异度分别为90.3%、87.9%。详见表4。

表4 各项指标对VAP的诊断价值

3 讨论

VAP 是机械通气过程中一种最为常见的并发症，以医院获得性感染为主要发病因素，且其发病率及病死率极高，对病人预后造成严重影响［7］。微生物检查及白细胞等实验室指标检测诊断效能不高，因此，寻找有效诊断VAP 的方法对提高病人生存率具有重要临床意义。

CD64 是一种属于免疫球蛋白家族的跨膜糖蛋白，可识别免疫球蛋白IgG，在正常生理状态下，中性粒细胞CD64 处于较低水平，但当机体受脂多糖入侵或细菌感染时，CD64 表达水平升高［8］。有学者通过比较CD64 与白细胞等常规检查指标对新生儿感染的诊断价值，结果显示CD64 指数对新生儿感染的早期诊断具有较高价值，CD64指数与常规指标联合可能为早期诊治新生儿感染奠定基础［9］。另外，有研究显示CD64 指数在系统性红斑狼疮继发感染病人外周血中水平异常，其与病人病情相关，有望成为系统性红斑狼疮继发感染和病情程度的指标［10］。以上研究表明，CD64指数异常与感染性疾病发展进程有关，且CD64 指数有助于诊断、评估感染疾病程度。本研究中VAP 组CD64 指数呈高水平，对照组及非VAP 组CD64 指数呈低水平，提示外周血中性粒细胞CD64 可能在VAP 发病过程中起一定作用，CD64 指数有可能成为诊断VAP 的潜在指标。分析可能原因，机体受抗原刺激后，中性粒细胞CD64 水平升高，CD64 与IgG 发生特异性结合后产生免疫应答反应，从而影响中性粒细胞在VAP 发展进程中的杀菌及吞噬作用［11］。

NLR 是外周血中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值的比值，是机体在生理应激及炎症情况下产生的整合数据指标，在早期诊断肺结核中具有重要价值，其与肺结核病情严重程度及预后关系紧密，其可作为感染疾病的生物指标［12-13］。已有文献报道NLR 可能是老年重症肺炎发生不良预后的危险因素，具有一定诊断老年重症肺炎的价值，且可较准确评估病人预后及疾病严重程度［14-15］。以上研究表明，NLR 在炎症类疾病中水平异常，其有利于诊断、评估炎症性疾病的病情及预后情况。本研究中VAP 组NLR 水平明显高于对照组及非VAP 组，提示中性粒细胞及淋巴细胞可能参与并影响VAP 的发生发展。推测中性粒细胞凋亡延迟、黏附性降低等使其在VAP 病人外周血中比例增高，而淋巴细胞凋亡加速、附壁增加使其在外周血中比例降低，两种细胞共同促使NLR 水平升高，从而参与并影响VAP的非特异性炎症反应及适应性免疫反应。

IL-6主要是由巨噬细胞和单核细胞所产生的炎性递质，与局部炎症反应及机体免疫应答密切相关，参与并影响炎症损伤过程［16］。有关研究显示IL-6在肺炎病人中存在差异表达，IL-6 是诊断细菌性肺炎的良好生物指标［17-18］。本研究中VAP 组IL-6水平明显高于对照组及非VAP 组，提示IL-6可能在VAP 发展过程发挥一定作用，其水平可能有助于诊断VAP。推测机体受到抗原刺激后，巨噬细胞及单核细胞产生大量IL-6，通过血液循环使血清IL-6 水平较高，进而通过影响免疫、炎症反应促进VAP 的发生发展。

CPIS 是一种临床常用的VAP 诊断及病情评估指标［19］。本研究显示VAP 病人外周血CD64 指数、NLR、IL-6 与CPIS 均呈正相关，提示VAP 病人外周血CD64指数、NLR、IL-6可能影响CPIS，可一定程度反映VAP 病人肺部感染情况。进一步研究显示，CPIS、CD64指数、NLR、IL-6是影响VAP 发生的独立危险因素，提示CPIS、CD64 指数、NLR 及IL-6 水平增高均可能增加VAP 患病风险，及时进行CPIS，监察CD64 指数、NLR 及IL-6 水平有助于早期诊治VAP。本研究最后探究CD64 指数、NLR、IL-6 及CPIS 对VAP 的诊断价值，结果显示，CD64 指数、NLR、IL-6 诊断VAP 的AUC 分别为0.853、0.882、0.818 均明显高于CPIS的0.752，当CD64 指数>4.75或NLR>7.69或IL-6>19.78 ng/L时，发生VAP的概率增加，提示CD64指数、NLR、IL-6对VAP诊断具有一定参考价值，且诊断价值高于CPIS。为了更好诊断VAP，本研究考察CD64 指数、NLR、IL-6 联合诊断VAP 的价值，结果显示，三者联合诊断VAP 的AUC为0.936，灵敏度、特异度分别为90.3%、87.9%，提示三者联合诊断VAP 的价值高于单独诊断价值，三者联合可大幅度提高VAP诊断效能。

综上所述，VAP 病人CD64指数、NLR、IL-6水平均上调，CD64指数、NLR、IL-6可能与VAP 病情进展密切相关，均具有一定诊断VAP 价值，三者联合可有效提高VAP 的诊断价值。但本研究有一定不足，样本较少，结果可能存在一定偏颇，后续将扩大样量进行深入探究。