重组人脑利钠肽联合左西孟旦治疗老年急性前壁心梗伴失代偿性心衰疗效及对血清NT-proBNP Copeptin水平的影响

刘玉彬， 廖春梅， 庄燕妮， 谢周妮， 李 陈， 肖灵芝

(广西壮族自治区桂林市人民医院， 广西 桂林 541002)

急性心梗尤其是前壁心梗患者普遍合并失代偿性心衰，其发病机制与心室病理性重塑及神经内分泌系统激活有关，也是造成冠心病患者身心状况下降的重要因素[1]。对于合并失代偿性心衰的急性前壁心梗患者而言，临床常规治疗方案包括扩血管、促排尿、改善血液循环、舒张血管痉挛等，但疗效不甚理想[2]。左西孟旦具有提升心肌等多种细胞对钙离子反映灵敏性的作用，能够结合主要分布于心肌细胞的肌钙蛋白C，实现心肌收缩功能及力度的提升，对于心衰患者心功能及临床症状的改善具有积极意义[3]。作为一种人工合成激素，重组人脑利钠肽(rhBNP)具有促排尿、扩血管作用，已在国外被批准应用于急性心梗伴心衰的常规治疗[4]。然而，目前国内关于rhBNP联合左西孟旦治疗老年急性前壁心梗伴失代偿性心衰患者疗效及安全性的报道较少，故此次研究选取151例患者，就联合治疗方案的临床效果极其对患者血清N末端B型脑钠肽(NT-proBNP)、肽素(Copeptin)的影响进行了分析，旨在明确其临床价值并初步探索其作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：以我院2017年9月至2021年3月收治的151例老年急性前壁心梗伴失代偿性心衰患者为研究对象，开展前瞻性对照研究。研究对象选取标准：①明确急性前壁心梗诊断：心脏标记物增高，或增高后下降，超出正常范围≥1次，并符合以下≥1项：①临床症状；②心电图可见心肌缺血相关证据；③可见病理性Q波证据；④影像学检查示新发心肌活力下降；②合并失代偿性心衰，心功能Killip分级Ⅱ～Ⅲ级；③年龄≥60岁；④符合经皮冠状动脉介入术(PCI)再灌注治疗指证：发病至入院时间<12h；无溶栓禁忌证；存在明显心肌缺血证据。排除标准：①陈旧性心梗，或非冠心病所致心梗；②既往有心衰发作史；③合并瓣膜性疾病或先天性心脏病；④合并肝肾功能严重不全。使用简单随机法，将患者分别纳入联合组(n=76)、对照组(n=75)，联合组与对照组年龄、性别、合并症、Killip分级比较，未见统计学差异(P>0.05)，组间资料均衡可比，见表1。

表1 联合组与对照组患者一般临床资料比较

1.2治疗方案：联合组与对照组患者均在急诊PCI术后接受标准化治疗，包括抗血小板药物、他汀类药物，以及抗凝、硝酸酯类、螺内酯、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类等药物。在此基础上，给予左西孟旦注射液(成都圣诺生物制药有限公司，国药准字H20100043，规格5mL：12.5mg)静脉推注，初始剂量12μg/kg，维持10min，若患者耐受度良好，则以0.1μg·kg-1·min-1静滴，持续24h，注射期间根据患者症状变化及耐受情况适当减半或加倍剂量，剂量调整范围为0.05～0.2μg·kg-1·min-1。联合组在标准化治疗及左西孟旦的基础上加用rhBNP(苏州苏兰生物医药科技开发有限公司，国药准字S20050053，规格0.5mg：500RU)静脉推注，初始剂量1.5μg/kg，维持90s，维持患者血压>90/60mmHg，以0.0075～0.0100μg·kg-1·min-1速率静脉滴注，持续3d。对照组加用rhBNP模拟药(安慰剂)，用法用量与联合组相同。

1.3观察指标：分别于治疗前、治疗3d后，检测联合组与对照组患者心功能变化，并评价其治疗效果，心功能相关指标包括：左心室射血分数(LVEF)、心指数(CI)、外周阻力指数(SVRI)及心排血量(CO)，临床疗效评估方法参照相关文献[5]：显效：全部临床症状、体征均消失，心功能提高≥2级或恢复至Ⅰ级；有效：临床症状、体征较治疗前显著好转，心功能改善≥1级；无效：未达有效标准；总有效=(显效+有效)/总例数×100%。记录联合组与对照组患者用药过程中不良反应情况，并检测其治疗前、治疗3d后血清NT-proBNP、Copeptin变化，均使用酶联免疫吸附法进行测定，试剂盒均由杭州纽罗西敏生物科技有限公司提供。

2 结 果

2.1心功能变化：治疗前两组患者LVEF、CO、CI、SVRI比较，未见统计学差异(P>0.05)。治疗3d后联合组与对照组患者LVEF、CO、CI、SVRI均较治疗前升高，联合组治疗3d后LVEF、CO、CI、SVRI升高幅度均大于对照组，存在统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 联合组与对照组患者心功能变化比较

2.2临床疗效评价：治疗3d后联合组总有效率为88.16%，大于对照组的65.33%，存在统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 联合组与对照组患者治疗3d后临床疗效评价n(%)

2.3不良反应评价：联合组、对照组治疗期间不良反应发生率分别为5.26%、5.33%，组间比较未见统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 联合组与对照组患者治疗期间不良反应比较n(%)

2.4血清指标：治疗前两组患者NT-proBNP、Copeptin比较，未见统计学差异(P>0.05)。治疗3d后联合组与对照组患者血清NT-proBNP、Copeptin均较治疗前下降，联合组治疗3d后NT-proBNP、Copeptin下降幅度均大于对照组，存在统计学差异(P<0.05)。见表5。

表5 联合组与对照组患者血清NT-proBNP Copeptin变化比较

3 讨 论

急性前壁心梗伴失代偿性心衰属于各类心血管疾病的终末状态，也是冠心病患者主要死亡原因之一，其发生发展与心室重塑以及大量心肌细胞缺血坏死所致心功能减退有关[6]。因此，对于该类患者而言，治疗原则即在于抑制心室重塑，以延缓心衰进展、改善患者预后。同时，老年患者往往病程较长、心肌代偿性差、基础疾病多，病情常较重且症状缓解困难，故临床一直致力于寻找有效缓解症状、改善心肌功能且起效迅速的治疗方案。

左西孟旦属钙离子增敏类药物，相较于其他强心药而言，左西孟旦不仅不会导致心肌耗氧量上升、心室舒张能力下降，而且对细胞内钙离子浓度无影响，同时，患者恶性心律失常发生风险更低、远期死亡率更低。此外，左西孟旦还可提高肌钙蛋白C针对钙离子的灵敏度，从而达到提高心肌收缩功能的目的，进而改善心衰症状[7]。与此同时，左西孟旦的应用，还可使血管平滑肌ATP敏感性钾离子通道激活、一氧化氮合酶(NOS)活性增加，实现血管扩张，对于增加冠脉血流量、改善心肌缺血亦有着重要作用[8]。因此，目前左西孟旦已被应用于收缩性心功能不全所致心衰的临床治疗。

作为一种氨基酸排列、结构组成与内源性脑利钠肽相同的药物，rhBNP能够达到与内源性脑利钠肽相同的生物学活性，即结合特异性受体，提高细胞内环单磷酸鸟苷浓度，并舒张平滑肌细胞，对于降低心脏前后负荷、改善心衰症状具有积极作用[9]。本研究联合组在标准化治疗及左西孟旦的基础上接受rhBNP治疗，与对照组相比，联合组治疗3d后LVEF、CO、CI及SVRI改善均更为明显，这一结果在印证rhBNP减轻心脏负荷、降低外周阻力效果的同时，也表明rhBNP的应用能够有效改善心功能及神经内分泌紊乱状态，从而控制心律失常，改善患者预后[10]。此外，rhBNP能够参与平均动脉压、体内液体容量以及水盐平衡的调节过程，对于提高血管通透性、降低血液循环阻力及改善血浆容量具有积极意义，故在提高CO方面亦表现出明显优势。得益于上述机制，联合组临床总有效率达到88.16%，显著大于对照组的65.33%。同时，rhBNP的应用并未导致患者不良反应发生率上升，印证了这一治疗方案的安全性。

NT-proBNP是由心室肌细胞分泌、合成的多肽类心脏激素，心梗、心衰的发生发展伴随着多种神经内分泌因子的激活以及NT-proBNP的大量合成、分泌，而NT-proBNP的上升也可直接促进心室重构，加剧病情进展[11]；Copeptin是精氨酸加压素原C末端的重要组成部分，其水平上升与内分泌系统紊乱及心衰进展有关[12]。本研究结果示，与治疗前比较，联合组与对照组患者治疗3d后血清NT-proBNP、Copeptin均有所下降，说明患者心室重构得到有效控制，而与对照组相比，联合组血清NT-proBNP、Copeptin下降更为明显，该结果表明rhBNP的应用能够进一步抑制心室重构，从而改善患者预后。本研究结果进一步说明，两种药物联合应用能够相辅相成、优势互补，共同减轻心肌细胞损伤、改善患者病情及心功能，是促进患者恢复的有效措施，亦有望降低患者再入院风险，故远期效果值得进一步探究。

总体而言，在标准化治疗及左西孟旦的基础上，给予rhBNP能够进一步改善老年急性前壁心梗伴失代偿性心衰患者心功能，降低NT-proBNP、Copeptin水平，并提高治疗有效性，且安全性良好，值得广泛关注与应用。