保留与切除子宫对绝经期子宫脱垂患者盆底肌电性激素尿动力学参数的影响

任 俊， 周秀芬

(安徽省六安市人民医院， 安徽 六安 237000)

盆底器官脱垂是绝经期妇女常见盆底功能障碍性疾病，研究报道，约40% 50岁以上妇女伴盆底器官脱垂，其中以子宫脱垂(uterine prolapse，UP)最为常见[1]。手术治疗是纠正中重度UP最直接、有效手段。阴道前后壁修补术是临床上治疗UP的重要手段，可纠正膀胱膨出及直肠膨出，改善肛提肌的功能，缩小尿生殖裂，效果确切。但是，实践表明，单纯阴道前后壁修补术术后复发率较高[2]。研究证实，阴式子宫切除术(Vaginal hysterectomy,VH)联合阴道前后壁修补术治疗UP，可有效减少病情复发[3]。目前关于两者对比研究多集中于手术情况、并发症、复发等方面，鲜少报道其对尿动力学参数、性激素、盆底肌电等指标影响，故本研究对此展开讨论分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性选取2015年5月至2019年5月我院100例绝经期UP患者，根据手术方案分为保留子宫组(n=50)和切除子宫组(n=50)。两组年龄、体质量指数(BMI)、绝经年限、病程、盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)分度、孕次、产次、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、术前压力性尿失禁(SUI)均衡可比(P>0.05)，见表1。且本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入与排除标准:纳入标准:①POP-Q Ⅱ～Ⅳ度；②近6个月无行盆底肌力锻炼；③无经阴道手术绝对禁忌；④患者及家属知情同意。排除标准:①盆腔手术史；②严重心脑血管疾病或其他重大疾病史；③合并恶性肿瘤；④肛肠手术史；⑤腰椎外伤史。

1.3方 法

1.3.1手术方法:切除子宫组施行VH+阴道前后壁修补术。膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，常规导尿，钳夹宫颈，于阴道膀胱间隙处注入50mL 0.01%肾上腺素生理盐水，阴道前壁三角形切开,达膀胱筋膜,钝性分离至两侧阴道膀胱间隙0.5cm左右。上推膀胱至反折腹膜，将腹膜剪开，止血钳钳夹。切口延至宫颈后侧，分离阴道后壁(直肠宫颈交界处)，对阴道穹窿进行环形切开，钳夹反折腹膜。对阴道直肠间隙实施钝性分离，切开腹膜。充分暴露子宫左侧主韧带，钳夹并离断骶主韧带(紧贴宫颈)，双层缝扎并留线(7#丝线)。逐步切开子宫左侧各韧带，双层缝扎并留线。右侧同法处理。将子宫颈推进阴道，从膀胱子宫腹膜切口处翻出子宫体，钳夹并离断输卵管、卵巢固有韧带，双层缝扎并留线。离断圆韧带，单层结扎，同法处理右侧。切除子宫并取出，牵拉缝线，检查有无出血，剪断留线。在膀胱底部做荷包缝合(4#丝线)。拉出钳夹子宫膀胱、子宫直肠反折腹膜，钳夹固定，连续缝合阴道断端(0#微乔线)。保留子宫组行单纯阴道前后壁修补术：钳夹两侧小阴唇下端，于阴道直肠间隙处注入20mL 0.01%肾上腺素生理盐水，在阴道后壁做小型三角形切口，达直肠筋膜，钝性分离阴道后壁。分离两侧肛提肌，直肠表面筋膜处做荷包缝合(4#丝线)，缝合两侧肛提肌(7#丝线)。间继缝合会阴体及阴道后壁(0#微乔线)，以能通过2～3指为宜。留置导尿管，阴道内放置碘伏纱条。术后给予抗炎治疗。

1.3.2检测方法:盆底肌电(快速收缩、紧张收缩值、耐力测试值)采用MLD580Plus佳澜盆底表面肌电分析系统(上海涵飞医疗器械有限公司)测定。空腹抽取外周静脉血5mL，离心(半径8cm，3500r/min，9min)，取血清，雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)以化学发光法测定，美国BECKMAN COUITER ACCESS2全自动化学发光分析系统。尿动力学参数[最大尿道闭合压(MUCP)、腹压漏尿点压(ALPP)、最大尿道压(MUP)]采用Bonito尿动力学仪测定。

1.4观察指标:①围术期指标。②术前、术后1个月盆底肌电(快速收缩、紧张收缩值、耐力测试值)。③术前、术后1个月性激素指标(E2、LH、FSH)。④术前、术后1个月尿动力学参数(MUCP、ALPP、MUP)。⑤并发症。⑥术后随访12个月，统计两组复发率。依据ICS标准，以POP-Q评分为标准，已行阴道前后壁修补术的盆腔再次出现POP-QⅡ度或以上脱垂为复发。

2 结 果

2.1围术期指标:切除子宫组手术时间长于保留子宫组(P<0.05)，两组术中出血量、住院时间、下床活动时间比较，无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2盆底肌电:术前两组盆底肌电指标比较，无显著差异(P>0.05)，术后1个月两组盆底肌电指标均较术前升高(P<0.05)；术后1个月切除子宫组紧张收缩值、快速收缩、耐力测试值高于保留子宫组，各指标手术前后差值大于保留子宫组(P<0.05)。见表3。

表3 两组盆底肌电比较

2.3性激素:术前两组LH、FSH、E2水平比较，无显著差异(P>0.05)，术后1个月保留子宫组E2水平均较术前升高，LH、FSH水平较术前降低(P<0.05)，而切除子宫组E2水平均较术前降低，FSH水平较术前升高(P<0.05)，而LH组内比较无显著差异(P>0.05)；术后1个月切除子宫组E2水平低于保留子宫组，LH、FSH水平高于保留子宫组，各指标手术前后差值小于保留子宫组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清性激素水平比较

2.4尿动力学参数:术前两组尿动力学参数比较，无显著差异(P>0.05)，术后1个月保留子宫组MUCP较术前降低，ALPP、MUP较术前升高(P<0.05)，切除子宫组ALPP、MUP较较术前升高(P<0.05)，MUCP比较组内比较无显著差异(P>0.05)；术后1个月切除子宫组MUCP、ALPP、MUP高于保留子宫组(P<0.05)，MUCP手术前后差值小于保留子宫组，而ALPP、MUP手术前后差值大于保留子宫组(P<0.05)。见表5。

表5 两组尿动力学参数比较

2.5并发症:两组并发症发生率比较，无显著差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组并发症比较n(%)

2.6复发率:术后随访12个月，切除子宫组和保留子宫组分别失访2例、3例，复发率分别为0.00%(0/48)、17.02%(8/47)，组间比较差异有统计学意义(χ2=6.851，P=0.009)。

3 讨 论

UP手术关键在于恢复解剖关系、改善症状[4]。阴道前后壁修补术治疗UP解剖复位有效，但术中是否同时行VH一直是临床研究热点。

本研究数据显示切除子宫组手术时间长于保留子宫组(P<0.05)，但两组术中出血量、住院时间、下床活动时间及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式在手术创伤、术后恢复方面无显著差异。考虑与UP为良性疾病，通过女性自然生理通道实施手术，对患者总体损伤较小有关。本研究中，VH联合阴道前后壁修补术治疗UP患者，术后12个月复发率显著降低。分析原因在于，单纯阴道前后壁修补未改善子宫各韧带松弛，术后易复发，而VH联合阴道前后壁修补术可矫正盆底组织及筋膜，促进患者韧带及筋膜功能恢复，提升筋膜支撑力，有效减少术后复发[5]。

盆底神经肌肉损伤是UP发病机理之一已达成共识。盆底肌电图检查是评估解盆底肌功能的有效手段。盆底横纹肌在解剖、生理上与其他横纹肌不同，其平时总处于持续张力收缩状态，产生一定电活动，排便时，肌肉松弛，电活动消失或减少。盆底肌电图通过记录盆底肌肉在静息、排便状态下电活动变化，评价其神经支配情况与功能状态。其中耐力收缩值、紧张收缩值反映慢肌纤维的收缩力及耐力，快速收缩值反映盆底肌快肌纤维收缩能力[6,7]。本研究数据显示，两组治疗后紧张收缩值、快速收缩、耐力测试值均升高，推测可能与恢复盆底正常解剖结构，解除盆底肌压迫，促使其血供及神经纤维再支配恢复有关；但切除子宫组改善效果更优，考虑与完善患者阴道壁生理结构有关。

UP患者存在尿道周围支持组织松弛、控尿障碍，常与SUI相伴发生。研究报道，UP患者中合并尿频、尿急等下尿路症状者占15.0%～80.0%，而尿失禁患者中，合并UP者占31.0%～60.0%[8]。尿动力学参数是评价抗SUI疗效的重要指标。盆底重建术治疗POP可重建前、中、后盆腔，恢复盆底正常解剖结构及功能，有效修补盆底功能缺陷，故两组治疗后尿动力学参数均有效改善，但保留子宫组改善效果更好。高洁[9]研究显示，产后SUI产妇的盆底肌收缩力比无症状产妇显著减弱。张晨等[10]研究表明，盆底肌生物反馈疗法可通过改善盆底肌Ⅰ、Ⅱ类纤维活力值及肌力，促进盆底肌功能恢复，进而有效治疗产后女性SUI。故可认为盆底表面肌电是SUI的重要影响因素。而VH联合阴道前后壁修补术可更有效改善盆底肌电可能为术后尿动力学参数改善效果更好的原因之一。

女性内分泌学的研究已越来越深入，绝经期女性雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱是UP发生的重要因素之一[11]。子宫不仅是卵巢激素的靶器官，子宫内膜本身也是内分泌器官，从生殖内分泌学角度，子宫内膜分泌的激素、细胞因子、酶类、免疫因子等物质对维持子宫及全身内分泌功能发挥重要作用。本研究结果显示，术后1个月切除子宫组E2水平低于保留子宫组，LH、FSH水平高于保留子宫组(P<0.05)，原因可能为，子宫切除手术创伤大，且子宫切除后一定程度影响性激素分泌，在短期内出现差异性变化，但长期效果需要进一步探究。

综上可知，单纯阴道前后壁修补术、VH联合阴道前后壁修补术治疗绝经期UP患者，在手术创伤、术后恢复方面效果相当，而联合手术可改善盆底肌电、尿动力学参数，降低复发率，但可对性激素水平产生一定影响。但本课题样本量较小，结论仍需进一步大样本数据加以验证，且子宫切除对盆底肌电、尿动力学参数等的影响缺少中远期随访数据，有待后续研究进一步完善。