中耳侵袭性乳头状肿瘤3例临床病理分析

聂洪婷，翟长文，林 岚

发生于中耳的肿瘤较少见，其中中耳乳头状上皮性肿瘤又分为中耳侵袭性乳头状肿瘤(aggressive papillary tumour, APT)及内淋巴囊肿瘤。中耳APT是一种少见肿瘤，又称原发性中耳乳头型腺癌、颞骨APT、乳头状腺瘤(ICD-O编码8260/1)。国内多为个案报道[1-2]。本文回顾性分析3例中耳APT的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，旨在提高临床和病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理科诊断的3例中耳APT。3例均由两名资深病理医师复阅，复习临床资料，并进行随访。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，行常规HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用罗氏全自动Multimer法，DAB染色，苏木精复染。所用抗体包括CKpan、CK7、CEA、p63、EMA、S-100、TG、TTF-1、CK20、Syn、CgA、CD56、PAX-8、CAIX、vimentin、MUC-1、Ki-67、β-cat，购自上海基因公司或福州迈新公司。

2 结果

2.1 临床特征3例患者中女性2例，男性1例。发病年龄23～63岁。3例均为单侧发病，左侧2例，右侧1例，均以听力下降就诊。CT示鼓室鼓窦及外耳道深部软组织占位(图1)，咽鼓管区软组织占位，可有骨质破坏(表1)。

表1 3例中耳APT患者的临床资料

图1 CT示左侧外耳道深部、鼓室鼓窦软组织占位

2.2 眼观灰白、灰红色碎组织，大小0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm～1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，质地中等，部分呈乳头状。

2.3 镜检肿瘤呈复杂的指状乳头状腺样结构排列(图2)，部分区域呈筛状结构或出现腺体“背靠背”现象(图3)，乳头状/腺样结构疏松地排列于纤维结缔组织中，由外层连续/不连续的基底细胞及内层柱状/立方上皮构成，内层细胞富含黏液，形态类似杯状细胞(图4)，细胞较一致、可见核仁、部分细胞胞质嗜酸性，未见明确坏死及核分裂。

2.4 免疫表型3例CKpan、CK7、EMA和CEA均阳性，外层基底细胞p63阳性(图5)、内层细胞腔缘MUC-1阳性(图6)，例2 S-100阳性，β-cat胞膜阳性；Syn、CgA、TTF-1、TG、CD56、vimentin、CK20、CAIX和PAX-8均阴性。Ki-67增殖指数：例1灶区较高(20%)；例2和例3较低(<5%)。

2.5 治疗及预后3例患者均行手术切除术，1例患者术后复发3次，分别于术后第3、8、9年复发。目前3例均无瘤生存。

3 讨论

中耳肿瘤比较少见[3]，关于中耳乳头状肿瘤的组织学及命名一直存在争议。Gaffey等[4]、Tysome等[5]和Schick等[6]报道了中耳APT，有学者认为中耳APT起源于内淋巴囊[7]，有学者[8]对此持不同看法，认为APT起源于中耳黏膜或内淋巴囊。最新文献报道[9]中耳可发生与APT及内淋巴囊肿瘤不同的乳头状-囊样肿瘤，具有独特的临床病理学特征。文中介绍了两种独特的乳头状-囊样肿瘤，一种肿瘤形态类似于鼻腔的嗜酸性Schneiderian乳头状瘤/胰腺嗜酸型导管内乳头状黏液肿瘤，基底细胞p63阳性，但肿瘤CAIX及PAX-8阴性；另一种肿瘤呈乳头状-囊样排列，形态类似胰腺胃型导管内乳头状黏液肿瘤，但缺乏卵巢样间质，p63示基底层衬覆不连续的基底细胞。本文报道3例中耳具有乳头状-囊样结构的肿瘤，以提高对其的认识水平。

3.1 临床特征原发性中耳APT是一种少见的具有独特临床病理特征的肿瘤，既往报道女性多见，患者就诊时常伴有数年的临床症状。临床多表现为听力下降，15%病例并发于von Hippel-Lindau disease(VHL病)。影像学提示中耳软组织占位，可侵犯外耳道。本组女性2例，男性1例，均因听力下降就诊，均为单侧发病，左侧2例，右侧1例。影像学提示外耳道深部、鼓室、咽鼓管区软组织占位，可伴骨质破坏。

3.2 病理特征眼观：肿瘤灰白、灰红色，质地中等，部分呈乳头状。镜检：肿瘤呈乳头状腺样排列，乳头被覆于纤维结缔组织上/浸润其间。肿瘤组织呈复杂的指状乳头状腺样结构排列，并浸润于疏松的纤维结缔组织中，乳头状腺样结构由内层柱状/立方细胞及外层连续或不连续的基底细胞构成，细胞较一致，富含黏液，类似杯状细胞。其中例2复发3次的肿瘤异质性并未增加，形态学均类似。部分文献显示APT中可见甲状腺样区域，类似内淋巴囊肿瘤。目前研究发现内淋巴囊肿瘤CAIX及PAX-8阳性[10]，APT中未发现CAIX及PAX-8阳性。学者们对APT的起源尚未达成一致意见，大多数研究支持APT起源于内淋巴囊。对我院既往诊断为内淋巴囊肿瘤进行PAX-8及CAIX染色，发现所有病例CAIX及PAX-8均阳性，而本组3例CAIX及PAX-8均阴性，两者形态学特征亦有较大差别。免疫表型：肿瘤细胞CKpan、CK7、CEA、EMA阳性，部分病例S-100阳性，内层细胞腔缘MUC-1阳性，β-cat阳性定位于细胞膜，外层基底细胞p63阳性，Syn、CgA、CD56、TTF-1及TG等均阴性。例1肿瘤组织灶区增殖指数较高，可达20%，是否与其特殊的病理学形态有关尚不清楚，需积累大样本肿瘤进行深入分析。

3.3 鉴别诊断(1)脉络丛乳头状肿瘤：肿瘤呈乳头状结构排列，由单层立方或假复层柱状上皮围绕纤维血管轴心，肿瘤细胞分化较好，异型性小，免疫组化标记vimentin、S-100、GFAP等阳性。(2)转移性甲状腺乳头状癌：肿瘤呈乳头状，核呈毛玻璃样排列，可见核沟、核仁，伴钙化，免疫组化标记TTF-1、TG等阳性。(3)转移性肾透明细胞癌、肺腺癌等：肾透明细胞癌免疫组化标记CD10、vimentin、PAX-8等阳性；转移性肺腺癌免疫组化标记NapsinA及TTF-1等阳性。(4)中耳腺瘤：组织学形态常呈腺管样或梁索样结构，神经内分泌标志物Syn、CgA、CD56等阳性。

3.4 治疗及预后APT是中耳比较少见的一种肿瘤，目前治疗以手术根治性切除为主，鉴于其解剖部位的复杂性，手术很难将其彻底切除，术后可辅助放疗。对于复发患者仍可再次选择手术切除。本组3例患者均行手术切除，1例患者术后复发3次，分别于术后3、8、9年复发，复发后仍选取手术切除，目前3例患者均无瘤生存。

总之，中耳APT的临床发病率较低，具有一定的侵袭性及复发性，术后应密切随访。