浅表性血管黏液瘤9例临床病理分析

傅兴宁，刘瑞雪，贾若楠，张云香，陈红芳，宗佩君

浅表性血管黏液瘤(superficial angiomyxoma, SA)是一种罕见的良性黏液性肿瘤，发生于浅表真皮或皮下组织，由散在的短梭形或星芒状纤维母细胞组成[1]，间质内含大量的黏液样物质，缺乏相对特异的免疫表型，易与其他黏液性肿瘤相混淆。本文回顾性分析9例SA的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，旨在提高临床和病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2015～2020年潍坊市益都中心医院存档的9例SA。9例中女性7例，男性2例，年龄20～79岁，平均44岁。9例经高级职称诊断医师或国内知名专家会诊确诊。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法。所用抗体包括CD34、vimentin、CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER、PR及Ki-67，均购自福州迈新公司，DAB染色，苏木精复染。

2 结果

2.1 临床特征肿瘤呈息肉样或稍隆起的结节或丘疹(图1)，超声检查示实性低回声结节，不均质，边界较清，结节内见血流信号(图2)。4例肿瘤位于外阴，位于腋窝、足背、头皮、颈部、眼睑各1例，直径0.6～6.0 cm，平均2.8 cm，无包膜，与周围组织界限较清，质地柔软，切面灰白、灰红色，胶冻样，9例均不伴Carney综合征，随访2～59个月，其中2例复发无转移，其余7例未见复发和转移(表1)。

图1 例9左侧眼睑上方见1枚红色结节状质软隆起，表面光滑 图2 例4超声检查示实性低回声结节，边界尚清，结节内见血流信号 图3 肿瘤组织由纤细的纤维性间隔分隔成大小不等的小叶状 图4 肿瘤细胞短梭形或星芒状，无明显异型性 图5 黏液背景中见多量小至中等大的薄壁狭长血管 图6 肿瘤细胞CD34弥漫强阳性，EnVision两步法

表1 9例SA的临床病理资料

2.2 镜检肿瘤位于真皮网状层及皮下组织，界限较清，由纤细的纤维性间隔分隔成大小不等的小叶状或结节状(图3)，瘤细胞星芒状或短梭形，无明显异型性(图4)，间质为黏液背景，见多量小至中等大的薄壁狭长血管(图5)，并见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞为主的炎细胞浸润，例2和例9见衬覆鳞状上皮的囊肿。

2.3 免疫表型9例CD34(图6)、vimentin均阳性，CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER和PR均阴性，Ki-67增殖指数约1%。

3 讨论

1986年Carney等对SA的形态学特征进行了描述，认为SA是一种合并有Carney综合征的真皮黏液瘤。1988年Allen等报道了30例组织学形态类似于Carney等描述的真皮黏液瘤但未合并Carney综合征的一组肿瘤，并命名为SA，此后SA被逐渐关注。SA极为罕见，国内外相关文献报道较少，且多为个案报道。

3.1 临床特征SA一般为单发，少数多发，患者多为成年人，可发生于任何年龄段，平均年龄41.2岁，男性略多见，好发于躯干、头颈、下肢和生殖区，临床上呈缓慢生长的息肉样或稍隆起的结节或丘疹，直径多为1～5 cm，触诊可有波动感，因肿瘤富含血管压之体积可缩小，表面被覆的皮肤色泽多正常，有时伴溃疡。SA多呈缓慢生长，无明显不适及疼痛感，临床医师将其多误诊为囊肿、脂肪瘤、神经纤维瘤、皮赘或脓肿[2-3]。SA可成为Carney综合征的组成部分，当年轻患者伴发多发性SA，应考虑是否伴有Carney综合征，Carney综合征包括多部位黏液瘤(如心脏黏液瘤、皮肤黏液瘤、乳腺黏液瘤、外耳道黏液瘤等)、皮肤斑点状色素沉着(雀斑和蓝痣)，内分泌功能亢进性疾病和砂砾体性色素性神经鞘瘤。本组9例随访2～59个月，均未发现合并Carney综合征。

3.2 病理特征肿瘤组织位于真皮网状层及皮下组织，界限多较清楚，少数界限不清，呈浸润性生长。质地柔软，分叶状，灰白、红色，部分呈半透明胶冻状，少许伴囊性变，可见局灶性出血，一般不出现坏死。镜下见肿瘤组织由纤细的纤维性间隔分隔成小叶状，小叶内见大量黏液样物质，瘤细胞稀少，星芒状或短梭形，胞质稀疏，嗜酸性，核常为单个，卵圆形，稍深染，核仁不明显，有时为多核，大而淡染，无明显异型性，核分裂象罕见。另一显著特点是镜下可见较多小或中等大小的薄壁血管，呈裂隙状或树枝状，未见厚壁血管，另外瘤组织中可见少许浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，部分围绕血管周围，伴少量中性粒细胞浸润。有文献报道[4-5]SA伴炎细胞浸润，特别是中性粒细胞，是一种重要的诊断依据，而其他的黏液瘤无此特征。约不足1/3的病例中可出现如衬覆鳞状上皮的囊肿、鳞状细胞条索或基底细胞样芽等上皮成分，多认为是被包绕的皮肤附件增生所导致，易被误诊为毛母质瘤或基底细胞癌[6]，有学者认为含有上皮成分者复发率高于无上皮成分者，且复发后可无上皮成分。免疫表型上，肿瘤细胞CD34、vimentin弥漫、局限或部分阳性，CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER和PR均阴性，其中desmin、ER及PR阴性对鉴别SA和侵袭性血管黏液瘤具有重要意义[7-8]。位于17q22-24位点的PRKAR1A基因的功能缺失性突变是引起家族性心脏黏液瘤的主要原因[9]，在散发性心脏黏液瘤患者中亦发现一定的突变率[10]，本组例8和例9患者进行了PRAKR1A基因突变检测，均未发现PRAKR1A基因突变。

3.3 鉴别诊断(1)侵袭性血管黏液瘤：好发于中青年的盆腔和会阴部，常伴有局部疼痛，切除不彻底易复发，但极少发生转移[11]，镜下由短梭形、卵圆形或星状细胞和大量黏液样基质构成，免疫组化标记CD34、vimentin、ER、PR和desmin均阳性。(2)神经鞘黏液瘤：肿瘤细胞呈清晰的小叶状分布，小叶内间质呈黏液样，小叶之间为纤维性间隔，免疫表型提示瘤细胞具有施万细胞或神经支持。(3)浅表性肢端纤维黏液瘤：肿瘤细胞多呈杂乱状分布，免疫组化标记vimentin、CD34、CD99、EMA、CD10等阳性[12]。(4)血管肌纤维母细胞瘤：交替性分布的细胞丰富区和细胞稀疏区组成，肿瘤内含有大量扩张的小至中等大薄壁血管，免疫组化标记瘤细胞desmin、vimentin阳性，部分SMA、MSA阳性，ER、PR恒定阳性，CD34多阴性，间质内肥大细胞CD117阳性。(5)皮肤局灶黏蛋白沉积：分布于面颈部、四肢和躯干，表现为斑片、斑块、丘疹或结节，以黏蛋白在真皮组织间隙内灶状沉积为特征，散布有纺锤形或星形成纤维细胞，见许多小毛细血管及由淋巴细胞和浆细胞等炎性细胞的弥漫性浸润。(6)皮肤黏液囊肿：圆形、无症状的结节，质软，内含透明或半透明液体，依靠影像学和组织病理学易诊断，手术切除是首选治疗方案，但有较高的复发率。(7)胫前黏液水肿：是自身免疫性甲状腺疾病的甲状腺外症状之一，绝大多数发生于胫前，镜下真皮乳头层有一层胶原带，有大量黏蛋白沉积，真皮中下部可见大量淡蓝色的线状或颗粒状黏蛋白沉积。

3.4 治疗与预后SA是一种发生于表浅真皮和皮下组织的罕见良性肿瘤，治疗首选外科手术完整切除，预后较好，手术切除不彻底易复发，有文献报道[13]SA复发率达30%～40%。合并Carney综合征的SA患者，应对心脏进行检查，以排除伴有心脏黏液瘤的可能性，防止患者发生猝死。SA患者需定期复查，本组7例未复发及转移，2例复发无转移，远期预后需进行长期随访。