肺原发性滑膜肉瘤5例临床病理分析

冯 宇，倪 皓，童 星，郭凌川

滑膜肉瘤(synovial sarcoma, SS)是临床罕见的恶性肿瘤，主要源于关节、滑膜及腱鞘滑膜的软组织，于1865年由Simon首次报道，占软组织肉瘤的7%～10%[1-2]。肺原发性滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma, PPSS)更为罕见，临床仅为少数个案报道，约占肺部恶性肿瘤的0.5%，占肺部肉瘤的0.3%～1.3%[3]。PPSS临床特征及影像学表现无明显特异性，且十分罕见，临床极易漏、误诊，诊断PPSS的“金标准”是病理检查和融合基因检测[4]。本文回顾性分析5例PPSS的临床病理学特征、影像学表现、免疫表型和SYT-SSX融合基因，并复习相关文献，荟萃分析SYT-SSX融合基因与术后复发的关系，旨在提高PPSS的认识水平，为其诊疗提供更多的依据。

1 材料与方法

1.1 材料收集苏州大学附属第一医院2011年7月～2019年9月胸外科诊治的5例PPSS患者的临床资料，所有病例均由两名有经验的病理医师重新阅片，分析5例PPSS的临床病理学特征、影像学表现、治疗及预后情况。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 5例手术切除标本均经4%多聚甲醛固定，常规取材，脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，中性树胶封固等。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗包括SS18-SSX、CK(AE1/AE3)、CD99、BCL-2、vimentin、EMA、TTF-1、TLE-1、CK7、SMA、desmin、S-100及Ki-67等，置于4 ℃冰箱过夜，二抗孵育30 min，DAB显色，常规复染，封片。CK(AE1/AE3)、CD99、CD34、BCL-2、EMA、S-100阳性定位于细胞质/细胞膜，vimentin、desmin、CK7阳性定位于细胞质，SS18-SSX、TTF-1、TLE-1、Ki-67阳性定位于细胞核。

1.2.2FISH 石蜡切片60 ℃烘烤2 h后二甲苯脱蜡，预处理液硫氰酸钠80 ℃处理(12±3) min，蛋白酶K消化10 min，10%中性福尔马林固定10 min后脱水晾干，将SS18基因断裂探针(广州安必平)混合液添加至组织切片杂交区域，再用封片胶固定，原位杂交仪中6 min后37 ℃杂交过夜，荧光显微镜下观察。

2 结果

2.1 临床特征5例PPSS中，男性2例，女性3例，男女比为2 ∶3。年龄14～63岁，中位年龄29岁。临床症状：2例表现为发热、不同程度的胸痛及胸闷等症状；3例无明显症状，体检发现。本组5例患者术前均被误诊为其它肺部良恶性肿瘤或炎性病变，误诊率达100%。

2.2 影像学特征4例CT表现为肺周围型占位，均累及单个肺叶，其中3例位于左侧，1例位于右侧，可见类圆形或团块状软组织密度影，密度不均，增强后可见强化(图1A)；1例为肺门中央型占位，病灶边界不清，包绕肺门、纵隔大血管及气管。另外1例CT示巨大类圆形肿块，伴包裹性胸腔积液，肺组织被压缩约90%(图1B)。影像学显示肿瘤最大径为2.1～10.5 cm，病灶平扫平均CT值为(36.6±10.5) HU。

图1 PPSS胸部CT表现：A.类圆形或团块状软组织密度影，密度不均，增强后可见强化(箭头)；B.巨大类圆形肿块，伴包裹性胸腔积液，肺组织被压缩约90%

2.3 病理检查眼观：肿块切面灰白色，局灶灰红色，质嫩，无包膜，边界尚清。镜检：4例为梭形细胞型(以往称单相纤维型)，肿瘤细胞由纤维母细胞样梭形细胞构成，呈弥漫紧密交织束状排列或漩涡状排列，在梭形细胞间可见多少不等的胶原纤维，局部可见大小不一扩张的裂隙样腔隙，其中1例可见不少血管，并呈血管外皮瘤样改变(图2)，瘤细胞胞质丰富，核中等或偏大，可见核仁。核分裂象在不同病例间差异较大。1例为差分化型，由分化差的胖梭形细胞组成，瘤细胞异型性明显，核分裂象易见，局灶见坏死，还可呈横纹肌样形态(图3)。免疫表型：肿瘤细胞vimentin(图4A)、BCL-2(图4B)、CD99(图4C)、TLE-1(图4D)、EMA(图4E)均阳性，2例CD56灶状阳性。Ki-67增殖指数为70%～80%(图4F)，CK(AE1/AE3)、CK7、TTF-1、CD34、SMA、S-100等均阴性，SS18-SSX融合特异性抗体呈阳性(图5A)。

2.4 分子遗传学5例PPSS运用SS18基因断裂探针行FISH检测，其中4例检测出SS18基因重排(图5B)。

2.5 治疗5例患者均接受手术治疗，其中行电视辅助胸腔镜术(video-assisted thoracic surgery, VATS)2例，开胸术3例。患者术中术后均无严重并发症，无死亡病例。VATS时间为(2.4±0.85) h，开胸术时间为(2.57±0.15) h，两组差异无统计学意义(P=0.825)。接受VATS患者的术后平均入院时间为(5±2.83)天，行开胸术患者术后平均入院时间为(10.66±4.72)天，两组差异无统计学意义(P=0.192)。

2.6 预后随访期间3例患者死亡，死于全身多处转移；1例患者原位复发，继续随访；1例随访期间暂无复发迹象。

2.7 荟萃分析查阅文献，纳入的7项包含SYT-SSX融合基因与术后复发关系的研究，采用固定效应模型进行计算。结果显示，SYT-SSX融合基因阳性与融合基因阴性的病例相比，术后复发率明显提升(OR=2.47，95%CI：1.54～3.96，P<0.05，图6)。

图6 SYT-SSX融合基因与PPSS肿瘤复发的荟萃分析：SYT-SSX融合基因阳性明显提高术后复发的概率，OR=2.47，95%CI：1.54～3.96，P<0.05

3 讨论

PPSS是一种罕见且极具侵袭性的恶性肿瘤，最常见于青少年和年轻成人，男性更易患病，但与抽烟史无关[5]。大多数有症状的PPSS患者主要表现为胸痛、咳嗽、气短、咳血和胸腔积液，临床上仅根据临床症状和影像学表现诊断PPSS难度较大，最终确诊主要依靠病理检查和融合基因检测。

PPSS的CT表现与肺和胸膜其他常见肿瘤的CT表现相似，包括原发性和转移性肺癌、胸膜孤立性纤维瘤、恶性间皮瘤和其他罕见的原发性肺肉瘤，如未分化的多形性肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤、血管周细胞瘤和肉瘤样癌。主要表现为肺内不均匀实质性团块状影，增强CT可见不均匀强化。生长较慢的肿瘤边缘清楚，圆形或分叶状，表面可由受压的邻近组织形成假包膜，有的肿瘤发生囊性变；生长较快的肿瘤边界不清楚，呈浸润性生长至附近组织。肿瘤常表现为以胸膜为基底的肿块，常伴有患侧胸水，偶尔可发生气胸，肿块内可有钙化。平扫时显示肿块密度不均，内含液化区域，代表坏死或出血[6-7]。本组5例CT表现与上述文献报道相似，其中1例表现为左侧大量液气胸，肺组织被压缩约90%。由于临床医师对该病认识不足，以往易误诊为肺的良性肿瘤或肺癌，术后病理检查和影像学表现可提高PPSS的诊断。

与其他肺肉瘤不同，PPSS在组织学上主要由两种形态不同的细胞组成：上皮样细胞和梭形纤维母细胞样细胞。病理分型为四类：梭形细胞型、双相型、单相上皮型和低分化型。双相型是最常见的类型，被认为是经典类型。上皮样细胞呈立方状或高柱状，细胞核较大，为圆形或椭圆形的囊泡核和丰富的淡染细胞质，可呈嗜伊红色、淡染或透亮状，且具有明显的细胞边界。上皮样细胞可形成实心的绳索或巢式排布，或者形成腺样结构。上皮细胞被梭形纤维母细胞样细胞包围，纺锤形细胞外观均匀，呈梭形或胖梭形；核相对较小，深染，核仁不明显，胞质少而不清晰。在分化较差的病例中，瘤细胞可呈长条束状、鱼骨样或人字形排列，类似纤维肉瘤，在上皮细胞和纺锤形细胞中均出现有丝分裂现象[8]。单相上皮型主要由上皮样细胞组成，对CK和EMA具有免疫阳性，且上皮样细胞呈腺样结构排列，所以很难将其与肺转移癌和原发癌鉴别[9]。低分化型的诊断非常困难，镜下由分化差的小圆形细胞、大圆形细胞和高度恶性的胖梭形细胞组成。在四类亚型中，其病程进展最快，预后最差[10]。

在免疫表型中，PPSS中细胞角蛋白、EMA、BCL-2和vimentin通常阳性，S-100、desmin、SMA和血管肿瘤标志物阴性。梭形细胞型PPSS常见vimentin、CK、EMA、BCL-2等阳性及CD34、S-100阴性。双相型PPSS和梭形细胞型PPSS的梭形细胞CD99、vimentin、BCL-2呈不同程度阳性，部分病例瘤细胞CK(AE1/AE2)或EMA阳性，CD34、desmin、SMA和S-100一般阴性[11]。TLE-1的表达定位于细胞核，在所有组织学类型的SS中阳性率为73%～90%。因其在其他组织中亦表达，如周围神经鞘瘤、孤立性纤维瘤和恶性间皮瘤，所以特异性低。其可与SS中的其他特定标志物联合使用，用于识别角蛋白阴性的SS[12-13]。本组5例PPSS中vimentin、BCL-2、CD99均阳性，2例CD56灶状阳性，Ki-67增殖指数为70%～80%。

PPSS与特异性染色体易位t(X，18)(p11.2；q11.2)相关，该易位涉及SS18(也称为SYT)和SSX1、SSX2或SSX4，>90%的SS中发现了平衡的相互易位。第18号染色体上的SYT基因与X染色体上的SSX1或SSX2基因融合，产生新的融合基因SYT-SSX1或SYT-SSX2[14]。该融合基因在诊断SS中的敏感性和特异度分别为95%和100%，已被广泛应用于SS的诊断。本组5例中4例发生此种易位。目前确认此种基因重排的方法有两种，一种是通过FISH检测SS18基因断裂位点，但其存在非特异性结合，因此，检测效力下降。另一种方式是针对SYT-SSX基因融合位点进行RT-PCR检测，然而这种方法目前并非广泛普及(成本高且耗时久)，同时仅针对SYT-SSX1和SYT-SSX2，对于SYT-SSX4等罕见突变则无效。针对这一困境，SYT-SSX融合基因特异性抗体具有极高的敏感性和特异性，可通过免疫组化准确检测到SYT-SSX融合基因的存在[15]。SS18-SSX融合特异性抗体的免疫组化检测还可用于肺转移性SS的鉴别诊断[16]。

手术是治疗PPSS的主要手段，手术切缘是否阴性对预防局部复发至关重要[17]。因PPSS具有较高的侵袭性，发现时通常已处于中晚期，因此，多数病例难以获得满意的手术切缘。药物治疗方面，几种正在研究的新潜在治疗靶标是SS18-SSX融合癌基因、表皮生长因子受体和血管内皮生长因子受体，SS18-SSX衍生的肽疫苗已被尝试作为SS的潜在治疗方法，口服血管内皮生长因子受体抑制剂Pazopanib似乎对平滑肌肉瘤和SS有效[18]；已知另一种分子Wnt/β-catenin可以一致地调节SS的发生、发展，为新疗法的开发提出了未来的目标。NY-ESO-1在大多数SS中呈弥漫强阳性，也是潜在的治疗靶点[19]。辅助化疗可以增加患者生存期，但PPSS患者的总体预后较差。PPSS具有较强的侵袭性，5年生存率为50%[20]。不良预后因素包括：肿瘤直径>5 cm、男性、年龄>20岁、广泛的肿瘤坏死、大量的有丝分裂现象(>10/10 HFP)、神经血管浸润和SYT-SSX1变异[19]，这与本组的荟萃分析结果一致。除此以外，MDT在PPSS的诊断和治疗中亦扮演着不可或缺的角色，可提高患者的生活质量和预后[21]。

综上所述，临床上PPSS罕见，易发生于年轻成人，恶性程度高，结合CT表现和免疫表型诊断PPSS时，临床医师可以通过FISH检测和SS18-SSX融合基因免疫组化检测来佐证存在SYT-SSX融合基因协助，对于PPSS的标准化治疗还有待深入探究。今后仍需积累更大样本，总结其诊断、治疗、预后及随访，以期提高对其的认识水平。