全瓷预成冠对乳磨牙大面积缺损修复效果的临床研究

王 帅，李 珍，冯靳秋

随着社会的发展，人们对乳牙的健康日益重视，越来越多的家长开始关注乳牙问题。乳牙通过咀嚼功能给口周组织以功能性刺激，促进颌面部正常发育[1]。同时，健康的乳牙有助于消化功能，利于儿童生长发育[2]。但物质生活水平不断提高，儿童饮食越来越精细，糖摄入量过高，我国儿童乳磨牙的患龋率一直居高不下,世界卫生组织已将乳牙龋病列入首要防治疾病之一[3-5]。对于口内存留时间较长，发挥主要功能的乳磨牙，我们的目的是尽量延长乳磨牙行使功能的时间[6]。临床上对乳磨牙大面积龋坏应用的修复术主要是树脂填充和金属预成冠技术[7-8]。树脂较为美观，金属预成冠较为牢靠，在这两者兼具的基础上，欧美国家运用全瓷预成冠修复乳磨牙龋损，并慢慢成为一种趋势[9-11]。发展全瓷预成冠是因为家长认为金属预成冠无论是形态还是颜色都不让人满意，在社交场所也不是很美观[1,12]，孩子不敢张口，不利于孩子的身心健康。有学者研究发现，全瓷预成冠形态比金属预成冠精细，而且颜色也更接近于牙体本身，是一种良好的修复方式[13-15]。本研究就复合树脂、全瓷预成冠、金属预成冠3种方式修复乳磨牙大面积缺损的临床效果作一报道，为临床选择提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2020年7月—2021年7月来我院就诊的乳磨牙大面积缺损的患儿90例共120颗牙齿。所有患牙均为活髓牙，大面积龋坏达牙本质深层，龋损质地偏硬，X线片显示无明显牙根吸收且无根尖及根分叉暗影。患儿均能配合且告知家长治疗计划，并签署知情同意书。将患儿随机分为A、B、C 3组，每组30例40颗牙:A组患儿中男19例20颗牙，女11例20颗牙，年龄4～9岁，平均(6.3±1.1)岁，其中上颌乳磨牙17颗，下颌乳磨牙23颗; B组患儿中男15例17颗牙，女15例23颗牙，年龄2～8岁，平均(5.8±1.0) 岁，其中上颌乳磨牙22颗，下颌乳磨牙18颗; C组患儿中男13例15颗牙，女17例25颗牙，年龄3～8岁，平均(7.5±1.2)岁，其中上颌乳磨牙15颗，下颌乳磨牙25颗。3组患儿的性别、年龄等无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本次研究已通过我院伦理委员会审核(2020028)。

1.2 材料

ZM350树脂(3M公司，美国)；自酸蚀粘结剂(3M公司，美国)；玻璃离子(3M公司，美国)；全瓷预成冠(Bedicrown，英国)；乳牙不锈钢预成冠(3M公司，美国)；光固化灯；直剪刀、弯剪刀、缩颈钳。

1.3 方法

A组：复合树脂修复。在患牙牙龈处进行表面麻醉，然后局部浸润麻醉下，去除龋坏组织,制备洞型,按比例调好玻璃离子，垫平洞底，冲洗吹干,光固化自酸蚀粘结剂20 s,气枪轻吹10 s后,将ZM350复合树脂分层斜形充填窝洞, 每层厚度1.5～2.5 mm，每层光照20 s，直至窝洞充填完成。将多余的树脂清除后,调并抛光。

B组：全瓷预成冠修复。在患牙牙龈处进行表面麻醉，然后局部浸润麻醉下，龋坏去净，缺损较大的牙体组织可用树脂恢复。选择合适的牙冠型号，通常选择的全瓷预成冠要比普通的不锈钢冠小1～2个尺寸。面按解剖外形均匀磨除2 mm，去除各轴面倒凹，近远中面预备1.0～1.5 mm。颊舌侧用锥形粗钻来修成羽状边缘，羽状肩台在龈下1.5～2.0 mm，并用蘸有止血剂的丝圈状棉絮轻压止血。线角要圆钝光滑，来确保牙齿的就位空间，使冠就位密贴，并贴合肩台下颈面且不破坏牙龈附着。全瓷预成冠相比传统的不锈钢冠需要更多的牙齿制备，结合临床情况，极少时候牙冠需要做短，用专用打磨钻低速喷水调整肩台和边缘处。消毒，隔湿，干燥，用玻璃离子在预成冠上涂一薄层，禁止用力按压冠，用手指轻轻压入，完全就位后用手指紧压直至粘结剂硬固。用探针去除多余粘结剂，邻面用牙线清除，最后检查就位情况，尽量少调。

C组：金属预成冠修复。在患牙牙龈处进行表面麻醉，然后局部浸润麻醉下，龋坏去净，缺损较大的牙体组织可用树脂恢复。用游标卡尺测量近远中径，选择牙冠形态及邻接关系合适的预成冠，面按解剖外形均匀磨除1.0～1.5 mm，去除各轴面倒凹，近远中面预备约1.0 mm，使线角圆钝光滑。如牙龈出血，用蘸有止血剂的丝圈状棉絮轻压止血。试冠完毕后，用缩颈钳将颈缘内收以增大固位力。抛光颈缘避免刺伤牙龈，消毒，隔湿，干燥，用玻璃离子在预成冠上涂一薄层，用手指压紧1 min后，嘱患儿紧咬2～3 min；或完全就位后用手指紧压直至粘结剂硬固。用探针去除多余粘结剂，邻面用牙线清除，最后检查就位情况，精细抛光。

1.4 疗效评定[8]

成功：牙体组织完整，修复体完整，无松动或脱落，边缘密合，无疼痛，无继发龋，邻接关系良好，牙龈无充血。失败：充填体脱落或折断，有继发龋，食物嵌塞严重，有自发痛、夜间痛，有咬合痛，牙龈红肿或伴有瘘管。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0 统计软件包进行数据录入与分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患儿术后6、12个月临床治疗成功率比较，A、B、C 3组修复后6个月临床治疗成功率无统计学意义(χ2=0.55，P=0.79,P>0.05)，B、C两组修复后12个月临床治疗成功率均明显高于A组(χ2=16.67，P=0.01，P<0.05)，见表1。

表1 3组牙齿临床治疗成功率的比较Tab.1 Comparison of clinical treatment success rate between three groups

3 讨 论

从乳牙列、替牙列到恒牙列，乳牙的有效保存及功能发挥起着至关重要的作用。牙体完整可以提高咀嚼功能，防止偏侧咀嚼习惯，有利于面部正常发育[16]。正常的乳牙能发挥良好的咀嚼功能，给颌、颅底等软组织以功能性刺激，促进其血液、淋巴循环，增强其代谢，进而有助于面部骨骼生长[8,16]。儿童乳牙的解剖特点和饮食高精细食物的习惯往往导致乳牙龋进展迅速，所以从患儿家长发现到临床就诊时，乳牙通常已是大面积龋坏。因此,儿童应进行早期的口腔检查，避免出现大面积的乳牙破损从而造成后续治疗困难。

本研究表明A、B、C 3组6个月成功率分别为95.0%、97.5%、97.5%。原因是橡皮障可以有效隔湿，疗效评价时间相对较短。树脂材料在弹性模量上与牙体组织最为接近，且现在临床上所使用的ZM350树脂和3 M玻璃离子都添加了一定比例的耐磨填料，大大提高了耐磨性。短期内，对于刚刚修复的牙齿，家长相对比较关注，儿童咀嚼时也会相对谨慎，这也是一个客观因素。加上儿童饮食精细，咀嚼力较小，因此6个月内3种修复方式成功率均很高。B、C两组修复后12个月临床治疗成功率均明显高于A组(P<0.05)。A、B、C 3组的成功率分别为75.0%、95.0%、95.0%，可以看出，复合树脂远期效果存在不足，不易恢复良好的邻面外形和紧密的接触点，存在不良的边缘封闭[17]，并易产生邻接下的悬突，是其远期修复失败的主要原因。而全瓷预成冠技术和金属预成冠的远期修复效果持久可靠，能最大限度地恢复因乳磨牙牙体缺损所导致的牙体形态、咬合和邻接关系的丧失，因此其边缘的吻合性和邻接关系恢复上均显著优于复合树脂修复，颈部的密闭，也使得固位力和边缘密合性都有很好的效果。

值得注意的是，失败病例中全瓷预成冠修复出现继发性牙髓及根尖周病的情况多于金属预成冠修复。我们也对此进行了原因分析。首先，在适应证的选择上，深龋与慢性牙髓炎要做出准确的判断，若牙髓状态不明确，很容易导致牙髓相关疾病；再者两种预成冠均是用玻璃离子粘接，但是龈下肩台的制备使渗出难以避免，这就使瓷与正常牙体组织达不到良好的粘接效果，从而导致继发感染；最后，全瓷预成冠的高预备量容易激惹牙髓，虽然乳牙血运丰富，若恢复不良会导致不可逆性牙髓炎症。在处理这些病例时，金属预成冠修复组采用颌面开洞进行根管治疗操作及Ⅰ类洞充填，仍能保证其稳定性，疗效评价会在后续试验中展示。全瓷预成冠组如果仍采用不拆冠直接根管治疗，容易产生崩瓷，影响后期使用效果，严重者甚至会误吞误吸。这提示在选择全瓷预成冠修复病例中，一定要完全评估好患牙的牙髓状态，并根据牙齿的情况做好可能会出现问题的准备，从而保证成功率。

本研究选用的是预成全瓷预成冠，它是氧化锆材质[18]，生物相容性较好，可以保证牙龈的健康，透明度方面与牙齿颜色相近，可以避免黑牙的问题，强度要远远高于牙体本身和金属预成冠。临床上，有部分家长认为金属冠色泽不够美观[19]，影响孩子的社交表现，使孩子不敢张口。而且有一部分患儿乳牙龋坏数目多，缺损严重，选择口内金属预成冠修复的牙齿数目较多，也会影响头颅部放射影像的质量。针对这些问题，我们对随机分配的30名患儿进行了全瓷预成冠修复。全瓷预成冠较金属预成冠有更高的技术敏感性，对患牙的预备量要求更大。但是由于乳牙髓室大、髓壁薄、髓角高等特点，尤其是第一乳磨牙颈部缩窄，为保护牙髓防止穿髓，以第二乳磨牙修复较多。相对于金属预成冠，全瓷预成冠也需要对患牙的颊舌侧进行制备。牙体制备要比不锈钢冠多制备约20%，需备至龈下1.5～2.0 mm形成羽状肩台，牙体形态与相应牙位的冠形态一致。金属预成冠有弹性，而全瓷预成冠为二氧化锆，硬度和强度非常大[20-21]，面制备时，在保证不穿髓的情况下，尽量多磨除，试冠时达到适宜的咬合，也可以调磨对颌牙或微调全瓷预成冠。

总体来说，全瓷预成冠同不锈钢冠一样具有保护全冠的作用，且舒适度良好，更美观，拥有更好的生物相容性。避免金属冠在做CT、核磁共振时因影响需摘除的麻烦。全瓷预成冠相对于树脂充填、金属预成冠修复的方式，价格相对较高，相信随着材料学的不断发展，这种技术应用会更广泛。