农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系的构建

赵 睿，刘 峰，朱 坤

随着我国经济发展和人民生活水平的提高，大力发展全科医学教育成为保障和改善居民健康的迫切需求。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(国发[2016]78号)提出，要大力推进全科医生制度的建设，加强全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设，完善以岗位职责要求为基础，以品德、能力、业绩为导向，符合卫生人才特点的科学化、社会化评价机制[1]，这就需要全科医生需要具备较高的能力素质水平。高校是培养全科医生的首要门户，而高校对于全科医学生能力素质的培养对促进全科医学的可持续发展具有重要意义[2]。目前关于全科医生胜任力模型的建立已日渐完善[3-5]，但是关于农村订单定向免费毕业生综合素质的评价方法研究仍然缺乏，尚无适用于专门衡量农村订单定向免费医学毕业生综合素质的评价方法,无法进一步指导高校对于面向农村基层的全科医学教育和全科医学人才的培养改革。本研究对能力素质的测量从理论以及方法上借鉴了教育目标分类理论与技术[6]，把能力素质划分为知识水平、工作技能和职业素养3个方面，以安徽省全科医生能力素质现况和需求的调查结果为依据，构建农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系。

1 对象与方法

1.1 对象 遴选安徽省卫生行政部门、高等医学院校、各级医疗卫生机构等有关专家进行咨询。共遴选专家20名，其中安徽省高等医学院校全科医学教育研究者8名，市/县卫生行政管理人员3名，基层医疗卫生服务机构负责人5名，基层全科医生4名。

1.2 方法

1.2.1 初建评价指标体系 根据安徽省全科医生能力素质现况和需求的调查结果为基础，借鉴国内外学者对全科医生的综合能力和素质评价指标，并结合我国国情和地方实际情况，初步构建农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系，其中包括3个一级指标，10个二级指标和38个三级指标。

1.2.2 德尔菲法 应用德尔菲法进行2轮专家咨询。第1轮专家咨询：(1)专家基本信息的收集，包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、从事专业、对评价指标的熟悉程度；(2)专家对初建的评价指标体系的意见，各级指标指标重要程度应用Likert 5级评分法，分为很重要、比较重要、一般重要、不太重要和不重要5个等级，分别赋予5、4、3、2、1分。同时设有意见栏，对各级指标可进行补充或修改。第2轮专家咨询：修正、完善各级指标，进行第2轮专家咨询，对指标的重要性进行再次打分。根据2轮专家咨询结果分析，明确评价体系的各项指标指标。

1.2.3 层次分析法(analysis hierarchy process，AHP) AHP结合了人的主观判断，是一种定量分析与定性分析相结合的多目标分析决策方法[7]。Yaahp软件基于AHP的原理，提供层次模型构造、判断矩阵、排序权重等功能，是一种可视化建模与计算软件[8]。应用AHP进行评价指标体系构建的主要步骤包括：(1)建立层次结构模型，将能力素质评价指标体系所涉及的指标分成若干层次，建立多级递阶的层次结构模型。(2)构造判断矩阵，利用同层次因素对比，对指标间两两重要性进行比较和分析，采用Saaty的1～9标度法(见表1)。

表1 Saaty 1～9标度法

依照两两比较结果构成判断矩阵[9]。(1)确立指标权重：通过Yaahp软件计算出总目标/子目标排序权重。(2)一致性检验：权重分配是否合理，还需要进行一致性检验。利用Yaahp软件开展一致性检验，当判断矩阵的一致性指标CI<0.1和随机一致性比例CR<0.1时，认为指标各项权重判断无逻辑错误，具有满意的一致性，通过检验。

2 结果

2.1 专家基本信息 20名专家，其中男14名，女6名；研究生7人，本科10人，专科3人；高级职称13人，中级职称5人，初级职称2人；工作年限<5年的有2人，5～10年的有10人，>10年的有8人；主要从事专业科研教学有8人，行政管理8人，基层全科医生4人；对评价指标的熟悉程度，11人表示非常熟悉，9人表示比较熟悉，0人表示不熟悉(见表2)。

表2 咨询专家的基本信息(n=20)

续表2

2.2 专家的积极程度和权威程度 专家的积极系数是专家参与研究的积极程度，依据调查表回收率体现[10]。本次调查第1轮发放问卷20份，回收20份，回收率100%；第2轮发放问卷20份，回收20份，回收率100%。说明专家积极程度高。

专家权威系数主要受对指标的判断依据Ca和熟悉程度Cs两方面的影响[11]。专家的判断依据分为实践经验(赋值0.5、0.4、0.3)、理论分析(赋值0.3、0.2、0.1)、文献了解(赋值0.1、0.1、0.05)、主观感受(赋值0.1、0.1、0.05)；专家的熟悉程度三个等级分别赋值1.0、0.5、0.0。专家的权威系数为熟悉系数和判断系数的算术平均值，其值在0～1，权威系数越大表示专家的权威程度越高[12]。第一轮专家权威系数为0.803(Ca=0.830，Cs=0.775)；第二轮专家权威系数为0.858(Ca=0.845，Cs=0.870)。

2.3 专家意见集中程度和协调程度 两轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.506、0.619，均具有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 2轮专家咨询肯德尔协调系数

2.4 第1轮专家咨询结果 根据咨询专家意见，对初步构建的农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系3个一级指标，10个二级指标和38个三级指标进行以下修改：(1)删除的指标。删除二级指标1项“系统分析能力”，删除三级指标5项“利用卫生信息方式开展社区工作”“分析卫生状况的能力”“运用循证医学的技能”“运用法律解决纠纷能力”“征求他人意见、建议的能力”。(2)修改的指标。“基本药理知识”修改为“基本药理和临床合理用药知识”，“社区卫生事业管理知识”修改为“基层卫生事业管理知识”，“与病人有效沟通”修改为“与病人及家属良好沟通”，“健康档案的管理技能”修改为“健康档案的建立、使用及管理技能”，将“开展教学工作的能力”与“开展科研工作的能力”合并为“教学科研能力”。

2.5 第2轮专家咨询结果 在第1轮专家咨询的基础上，修改农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系，形成3个一级指标、9个二级指标和32个三级指标。第2轮专家咨询对二级指标“持续的自我导向学习”修改为“教育学习能力”。根据2轮专家咨询的意见，经过课题组讨论，最终确定了农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系，包含3个一级指标、9个二级指标和32个三级指标。

2.6 评价指标权重结果 应用Yaahp软件构建层次结构模型，以“农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系”作为决策目标，以一级指标和二级指标作为中间层，32个三级指标作为方案层。Yaahp软件根据模型建立决策目标与中间指标的判断矩阵。结合专家权重，在群决策中对每个判断矩阵予以评分，经过计算分析得出各指标指标的权重结果(见表4)。

表4 农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系的权重

3 讨论

3.1 农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标的科学性 本研究采用德尔菲专家咨询法和AHP相结合构建了农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系。应用的2种方法是基于咨询专家的理论知识和实践经验作出判断，辅助Yaahp软件利用AHP把主观评价与数理评价相结合，在专家主观判断的基础上进行了数据统计处理，增加了逻辑和科学性[13]。本研究结果显示，各级指标指标判断矩阵和各层次CI、CR均<0.1，认为各层次排序具有满意的一致性，构建的评价指标和层次结构客观、科学。

3.2 农村订单定向免费医学毕业生能力素质评价指标体系内容及权重的确定 经过2轮专家咨询，最终确立了3个一级指标、9个二级指标和32个三级指标。统计分析各指标的相对权重，在一级指标中，“职业素养”权重最高，权重系数为0.426 1。在此指标下建立了3个二级指标，权重系数排名第一的就是“职业道德”，权重系数为0.261 4。结果提示专家普遍认为职业素养是全科医学生最为重要的能力素质。全科医学倡导以人为中心，以生物-心理-社会医学模式为指导，尊重病人与家庭的需求，关注个人与家庭的身心健康，注重对生命内在质量的关怀[14]。在医患关系紧张、医疗纠纷与日俱增的大环境下，医生的职业道德作为软服务日趋被重视，其直接影响医疗服务质量的提升[15]。全科医学生在进行专业学习时强化职业素养是关键期，医学生在医生职业角色化环境影响下，逐渐内化形成稳定的、效能的职业道德，是做好全科医生工作的前提条件。

其次，二级指标中权重系数占第二位的就是“社区实践技能”，权重系数是0.152 6。全科医生作为基层医疗的主力军，社区实践技能是立足之本[16]。随着医疗体制的改革，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，贯彻发展“小病在基层，大病在医院，康复回社区”的医疗理念。为此，全科医生需要熟练运用全科医学基本原则，并能在实践中进行整合。本研究结果显示，在“社区实践技能”下，权重系数最高的是“高血压、糖尿病、精神性疾病等健康教育的技巧”，权重系数为0.047 5。全科医生有别于其他专科医生最主要的一项技能就是健康教育，通过健康教育达到预防疾病的目的，提高居民的自我管理能力和生活质量[17]。因此，高校在培养全科医学生综合能力素质时，要注重健康教育技能的培养，深化全科医生健康宣教的能力。

二级指标中，专家一致认为“沟通技能”是评价农村订单定向免费医学毕业生能力素质的重要指标之一。特别是与病人及家属良好沟通的能力也越来越受到重视。良好有效的沟通是增加病人主观能动性的基础与保障。在与病人或家属有潜在矛盾时，也要求医生能有娴熟的沟通协调能力来化解矛盾。因此，良好的沟通技能是提升全科医生服务质量的有效途径。

此外，在各二级指标中，权重值最低的是“教育学习能力”，权重系数是0.034 6。在教育学习能力指标下，构建了4个三级指标。其中对“教学科研能力”要求最低，权重系数为0.004 9。这可能与农村订单定向医学生的工作环境以及我国全科医学科研体系有一定的关系[18]。全科医学科研的发展有助于提升全科医学学科的形象和全科医生的成就感，更有利于全科医学的发展[19]。通过不同途径来有效提高全科医生的科研能力，建立临床实践和科研的紧密性。高校应加强全科医学生科研能力的培养，提高科研思维能力，使其在面临特定的工作环境和临床问题时能够结合自身特点，将科研结果应用于实际工作中。

综上，本研究将农村订单定向免费医学毕业生能力素质作为研究整体，以定性和定量的方法建立了系统、客观、科学的指标体系，其内容符合基层医疗对全科医学生能力素质的需求，一定程度上完善了目前关于全科医学生能力素质评价的不足，同时为高校开展面向农村的全科医学教育以及全科医学人才培养提供科学依据。此外，由于受到研究范围和条件的限制，本研究仅在安徽省开展，所以对于全国范围内的推广仍需进一步的深入和完善。